NOWINY LEKARSKIE 4 - Nowiny Lekarskie - UMP

Beata Kosińska 384ocena endoskopowa ma ograniczone znaczenie w monitorowaniuchorych i skuteczności leczenia.Kryteria Trueloveۥa i Wittsa były pierwszą próbą obiektywizacjioceny aktywności wrzodziejącego zapalenia jelitagrubego. Obejmują one analizę następujących czynników:liczba wypróżnień i ilość krwi w stolcu, tętno, temperaturaciała, stężenia hemoglobiny oraz wartość OB. Kolejnymipropozycjami były kryteria Leonarda-Jonesa i wsp. z 1975 r.oparte na ocenie liczby wypróżnień, tętna, temperatury ciałai stężenie albumin w surowicy oraz kryteria Janowitzaz 1989 r. uwzględniające kryteria Trueloweۥa i Wittsa, orazdodatkowo wartość hematokrytu, utratę masy ciała i stężeniaalbumin w surowicy. Propozycją uwzględniającą zarównokryteria kliniczne, jak i endoskopowe oraz histopatologicznebyły kryteria Maiera i wsp. z 1987 r., w którychmaksymalna wartość aktywności choroby wynosiła 17 punktów.Następnie popularność zyskały kryteria według Rachmilewitza– kliniczny (maksymalnie 23 punkty) i endoskopowy(maksymalnie 12 punktów) wskaźnik aktywnościchoroby [16, 17, 18, 19].Obraz klinicznyZapalenia jelit mogą być przyczyną wielu objawów pozajelitowych– wątrobowo-żółciowych, reumatologicznych,dermatologicznych i ocznych. Występują z różną częstościąi różnym nasileniem u około 30% chorych. Niektóre zobjawów pozajelitowych, takie jak rumień guzowaty czydolegliwości stawowe mogą poprzedzać ujawnienie sięchoroby. W zależności od lokalizacji i stopnia nasileniazmian chorobowych objawy kliniczne wrzodziejącego zapaleniajelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohnamogą być podobne lub całkowicie różne [6, 8].Wrzodziejące zapalenie jelita grubego z definicji ograniczonejest do błony śluzowej okrężnicy. W 40–50% przypadkówzmiany są ograniczone do odbytnicy i esicy, w 30–40% przypadków przechodzą poza esicę, obejmując okrężnicęzstępującą, a w 20% przypadków dotyczą całej długościjelita grubego. Choroba z reguły zaczyna się podostro,a stolce stopniowo stają się coraz częstsze, luźniejsze, zdomieszką krwi. Rzadziej początek jest ostry i przypominazakaźne zapalenie jelit, z objawami toksemii (gorączką,tachykardią, podwyższoną leukocytozą, ostrą rozstrzeniąjelita grubego). Wrzodziejące zapalenie jelita grubego włagodnej postaci jest rozpoznawane u pacjentów bez objawówchorobowych w trakcie wykonywania badań diagnostycznychz innych przyczyn. Częstymi objawami klinicznymisą krwawienia z odbytnicy, biegunka, wydalaniemateriału śluzowo-ropnego, bóle brzucha i bolesne parcie nastolec. Krwawienia z odbytnicy lub obecność świeżej krwiw stolcu stwierdza się u 80–90% chorych w początkowymokresie choroby, zaś biegunka, często z domieszką krwi,występuje u 80% chorych. Stopień ciężkości choroby określasię na podstawie objawów klinicznych oraz wynikówbadań endoskopowych i histopatologicznych.Choroba Leśniowskiego-Crohna charakteryzuje sięzapaleniem wszystkich warstw jelita. Zmiany zapalnemogą dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,stąd objawy kliniczne zależą głównie od umiejscowieniatych zmian zapalnych i stopnia ich zaawansowania.W 25–30% przypadków zmiany dotyczą tylko jelitacienkiego, w 40–55% jelita krętego i okrężnicy, w 20–25% wyłącznie okrężnicy, a w 30–40% przypadkówobserwuje się zmiany okołoodbytnicze (przetoki, szczeliny,ropnie). Niekiedy pierwszym objawem jest gorączkanieznanego pochodzenia. Głównymi objawami chorobysą biegunka bez domieszki krwi występująca u 70–90% chorych, bóle brzucha i zmniejszenie masy ciała.Częściej niż w CU obserwuje się objawy ogólne – chudnięcie,osłabienie, stany gorączkowe. W zależności odmanifestacji klinicznej wyróżnia się postać zapalną (dominujezapalenie), postać zwężającą oraz postać z zatokami.Przebieg choroby można uznać za łagodny, gdynie występuje gorączka ani zwężenia, średnio ciężki – zgorączką, bólami brzucha, objawami niedoborowymi(m.in. niedokrwistość) oraz ciężki – z wysoką gorączką,bólami brzucha i wyniszczeniem. Ustalenie stopnia aktywnościchoroby tylko na podstawie objawów klinicznychmoże sprawiać trudnośći. Należy uwzględniaćobjawy kliniczne, ale potwierdzeniem diagnozy powinienbyć wzrost aktywności białka C-reaktywnego lubinnych markerów stanu zapalnego (np. OB). Charakterystycznązmianą stwierdzaną w przebiegu choroby sąprzetoki wewnętrzne i zewnętrzne. Do innych powikłańnależą ropnie między pętlami jelita i zwężenie jego światła.Rzadziej występuje ostra niedrożność jelit, krwotoklub perforacja jelita. Objawem choroby Leśniowskiego-Crohna może być biegunka tłuszczowa, niedokrwistość,niedobory białka i witamin prowadzące do obrzęków i ubytkumasy ciała. Często też występują powikłania pozajelitowe,takie jak osteoporoza, kamica żółciowa i moczowa,zapalenia w obrębie oczu oraz rzadziej skrobiawica [4, 6,8, 15, 20].Diagnostyka laboratoryjnaW diagnostyce różnicowej nieswoistych zapaleń jelitnależy uwzględnić wiele jednostek chorobowych, a jejkierunek jest wyznaczony przede wszystkim przez wiodąceobjawy choroby. Najistotniejszymi elementami u chorych,którzy nie przekroczyli 50. roku życia jest uwzględnienie(w zależności od objawów dominujących) zakażeń bakteryjnychi zespołu jelita nadwrażliwego, zaś u pacjentów wstarszym wieku należy uwzględnić proces nowotworowy,uchyłki jelitowe i niedokrwienie jelit. Badania serologicznei badania kału w kierunku zakażenia pełzakiem czerwonki,węgorkiem jelitowym i schistosomiazy powinny być wykonaneu osób wracających z obszarów endemicznych, wcelu uniknięcia błędnego rozpoznania IBD. Jeżeli biegunkadotyczy osób z grupy zwiększonego ryzyka AIDS, należyrozważyć badania w kierunku zakażenia HIV. Badaniadodatkowe mają na celu ustalenie rozpoznania, lokalizacji,rozległości i stopnia nasilenia zmian, obecności powikłań,oraz dobór najkorzystniejszej metody leczenia.Badania laboratoryjne wykonywane w nieswoistychzapaleniach jelit obejmują:• badania hematologiczne: hemoglobina, leukocytoza,płytki krwi, OB, ferrytyna, witamina B12