NOWINY LEKARSKIE 4 - Nowiny Lekarskie - UMP

405Rozwój pomostowania aortalno-wieńcowego oraz sposobów śródoperacyjnej protekcji mięśnia sercowegoznany jest współcześnie pod nazwą roztworu Ringera.Konieczny był także rozwój transfuzjologii. W roku 1901Karl Landsteiner odkrył grupy krwi układu ABO, a wroku 1940 wraz z Alexandrem Wienerem – układ Rh [1].Kluczowym elementem ograniczającym postęp chirurgiiserca był brak technik umożliwiających wyłączeniepracy serca, co dałoby operatorowi swobodny dostęp dooperowanego narządu bez obawy o zaburzenia hemodynamiczne.Na bijącym sercu próbowano operować m.in. stenozęmitralną rozrywając zrośnięte zastawki (Henry Soutar,1925), jednak technika komisurotomii ograniczona byłatylko do stenoz i wiązała się z licznymi powikłaniami,głównie związanymi z wtórną niedomykalnością.Pierwszą próbą ochrony mięśnia sercowego podczaszabiegu kardiochirurgicznego była hipotermia, która stałasię jedną z podstawowych elementów kardioprotekcji.Zastosował ją po raz pierwszy w 1953 roku John Lewis,który ochłodził ciało operowanej pięcioletniej dziewczynkido temperatury 28°C i zamknął z powodzeniem ubytekprzegrody międzyprzedsionkowej [3]. Próbowano jednakskonstruować urządzenie, które zastępowałoby pracę sercai (lub) płuc podczas zabiegów kardiochirurgicznych. Początkowosądzono, iż wystarczy zastąpić jedynie pracępłuc. Takiej próby dokonał Thorpe i współpracownicy w1928 roku zakończonej niepowodzeniem. Pierwszą udanąoperację na otwartym sercu z użyciem krążenia pozaustrojowego,po długoletnich próbach na zwierzętach, przeprowadziłJohn Gibbon w 1952 roku [4]. Eksperymentemzakończonym powodzeniem, który nie znalazł powszechnegouznania było krążenie skrzyżowane. Problemy z licznymipowikłaniami przy zastosowaniu urządzenia Gibbona,wynikającymi z niedoskonałości materiałowych, próbowanozastąpić poprzez podłączenie do krwioobiegu pacjentaukład krążenia innego człowieka. Siłą rzeczy, z powoduogromnego ryzyka oraz obciążenia dla układu krążenia,„czasowym dawcą” serca mógł być tylko rodzic dziecka.Zabieg zamknięcia 2 cm ubytku przegrody międzykomoroweju dwunastomiesięcznego chłopca wykonał Watton C.Lillehei 26 marca 1954 roku w Mineapolis podłączająckrwioobieg operowanego do krwioobiegu ojca. Zabieg powiódłsię, chociaż chłopiec zmarł 11 dni po operacji z powoduzapalenia płuc. Lillehei wykonał jeszcze 37 tego typuoperacji, jednak nie znalazł naśladowców, gdyż powszechnieuważano, iż zabiegi te mogą dać wysoką śmiertelność [5].Połączenia krążenia pozaustrojowego z hipotermią, któreznalazło trwałe miejsce w kardiochirurgii, dokonał po razpierwszy w 1958 roku W.O. Sealy. Do zatrzymania mięśniasercowego w rozkurczu – obok ochładzania – zastosowanotakże kardioplegię. Istotą kardioplegii stało się dowieńcowebądź wsteczne – przez żyły serca – wprowadzenie roztworuzawierającego ponadfizjologiczne stężenia potasu. Tenrodzaj zatrzymywania serca podczas operacji kardiochirurgicznychwprowadzono w 1955 roku. W początkach XXIwieku roztwory kardioplegiczne różniły się składem, niektórezawierały rozcieńczoną krew pacjenta o zwiększonymstężeniu potasu.W Polsce pierwszych udanych prób skonstruowaniaurządzenia zastępującego pracę serca dokonał w 1954 rokuJan Krotoski z Poznania, który użył do swojej oryginalnejkonstrukcji wykonanej w Zakładach Przemysłu Metalowegoim. H. Cegielskiego w Poznaniu (HCP) silnikacadillaca. Pierwsze sztuczne płuco-serce używane dooperacji kardiochirurgicznych stworzyli – także w Poznaniu– w 1958 roku Jan Moll, Franciszek Płużek, StanisławSzymkowiak w Zakładach HCP. W latach sześćdziesiątychXX wieku wyprodukowano kilka takichegzemplarzy nazwanych od pierwszych liter nazwisktwórców MPS-1 [6].W początkach XXI wieku zestaw krążenia pozaustrojowegoskładał się z: oksygenatora (natleniającego krew),pompy – zwykle rolkowej (zastępującej pracę serca), wymiennikaciepła (chłodzącego bądź ogrzewającego kreww zależności od pory zabiegu) oraz systemu filtrów i kaniul.Pierwsze próby chirurgicznego leczenia choroby wieńcowejpojawiły się w początkach XX wieku. W 1935 rokuCloud S. Beck wykonywał tzw. arterializację żył serca, a w1950 Arthur Vinenberg do mięśnia sercowego wszczepiłpęczek naczyniowy z końcowym odcinkiem tętnicy piersiowejwewnętrznej. Zabieg ten określany jako pośredniarewaskularyzacja mięśnia sercowego na przełomie XXi XXI wieku był używany bardzo rzadko – zwłaszcza uchorych z zaawansowaną miażdżycą naczyń wieńcowych.Przełomem stała się technika bezpośredniej rewaskularyzacjimięśnia sercowego. Pierwszy zabieg pomostowaniaaortalno-wieńcowego, z użyciem krążenia pozaustrojowego,wykonał chirurg argentyński Rene Favaloro w 1967w Cleveland Clinic [1, 6].Krążenie pozaustrojowe stwarzało chirurgowi komfortoperowania nieruchomego, wiotkiego serca, jednak wiązałosię z licznymi powikłaniami m.in. z niewydolnością nerek,okresowymi bądź trwałymi zmianami niedokrwiennymi wcentralnym układzie nerwowym, różnorodnymi uszkodzeniamihematologicznymi, a także martwicą oraz apoptoząkomórek mięśnia sercowego [7]. Oba te ostatnie procesywywołują zmiany wsteczne w kardiomiocytach określanejako „uszkodzenie zależne od reperfuzji po niedokrwieniu”(Ischemia/Reperfusion Injury) [8].Powszechność choroby wieńcowej i coraz szerszewskazania do zabiegów rewaskularyzacji mięśnia sercowegozmusiły do wprowadzania technik, które przyzachowaniu precyzji zabiegów pozwoliłyby na uniknięcielub maksymalne zmniejszenie powikłań krążeniapozaustrojowego. Jedną z takich metod stało się doskonalenietechnik operacyjnych umożliwiających wszczepianiepomostów aortalno-wieńcowych na bijącym sercu(Off Pump Coronary Artery Bypass – OPCAB). Wymagałyone większych umiejętności technicznych od operatoraoraz sprzętu stabilizującego serce. Urządzenia takiejak np. Octopus® unieruchamiały obszar wszczepianegopomostu za pomocą wysięgników, które mocowano doserca poprzez przyssawki podłączone do próżni. Dalszymkrokiem do minimalizowania uszkodzenia mięśniasercowego i unikania innych powikłań krążenia pozaustrojowegostały się operacje podobne do powyższych,wykonywane z dostępu poprzez torakotomię boczną,a tętnice piersiowe pobierano za pomocą wideotorako-