Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012

Projekt: 17, Opfølgende hjemmebesøg
Grundlag for ekstern vurdering
- Selvevaluering pr. 3/12 2012
- DSI evalueringsrapport: ”Delrapport fra Vestklyngen: Erfaringer med opfølgende hjemmebesøg” Juni 2012
- Dialogmøde d.8. februar 2013
Tilstede ved dialogmødet d. 08/02 var følgende
For projektet
Linda Bonde Kirkegaard, AC-fuldmægtig.
Projektleder Region Midtjylland
Anne Brøcker, Senior projektleder, KORA
Interviewerteam
Birte H. Dahl, uddannelsesleder,
specialkonsulent
Jesper B. Gjørup, konsulent CFK
Pernille B. Nielsen, konsulent CFK
Projektets mål
Projektets formål er at udbrede opfølgende hjemmebesøg i hele Region Midtjylland. Indsatsen skal sikre et
sammenhængende udskrivelsesforløb, forebygge uhensigtsmæssige genindlæggelser og sikre opfølgning på
patientens behov og planlagte indsatser i epikrisen. Implementeringsprocessen er sket løbende i alle regionens
klynger. Den første klynge, Vestklyngen, startede således med screening og efterfølgende besøg fra 15. januar
2009. Den sidste klynge, Aarhusklyngen, er startet med screening af patienter med henblik på opfølgende
hjemmebesøg fra 4. februar 2013.
Projektet er ikke afsluttet, da det har fået bevilliget forlængelse til 31/12 2013.
Projekt er et implementeringsprojekt og baserer sig på allerede eksisterende viden fra et studie gennemført i
Glostrup fra 2007. Dansk Sundhedsinstitut yder implementeringsstøtte under opstart og udbredelse af indsatsen.
Projektet evalueres efterfølgende i forhold til de fem opstillede evalueringskriterier som er:
1. Der indføres ny og bedre praksis
2. Patientforløbene og det tværsektorielle samarbejde bliver bedre
3. Omkostningseffektiviteten stiger
4. Patienternes egenomsorg styrkes
5. Den nye praksis og dermed projektets positive resultater kan fastholdes, når det overgår til drift.
Indføring af en ny og bedre praksis
Den nye praksis er, at både praktiserende læge og hjemmesygeplejerske deltager ved et opfølgende besøg i
borgerens hjem efter udskrivelse fra hospitalet. Projektet adskiller sig således fra andre tiltag som fx geriatrisk
team, hvor det er hospitalspersonale, som tager ud.
Projektet har åbnet for muligheden for at hospitalerne kan benytte et screeningsværktøj. Hospitalerne udvælger
målgruppen til opfølgende hjemmebesøg. Opfølgende hjemmebesøg foregår i Vestklyngen og i Midtklyngen med
udgangspunkt i screening på papir, og fremsendelse af henvisning via fax. I forbindelse med implementering i
klyngerne Randers, Horsens og Aarhus, er screeningsværktøjet fra Midtklyngen udviklet yderligere af en regional
arbejdsgruppe, og er derefter lagt som SFI (sundhedsfaglig information) i EPJ. Diverse støttedokumenter til
implementering er lagt i E-dok. Efter screening i EPJ, kan data nu sendes elektronisk (via en
korrespondancemeddelelse) til de involverede kommuner. Den kommunale hjemmepleje tager herefter kontakt til
den praktiserende læge, og det videre forløb aftales. Screeningsværktøjet udvikles undervejs. Hvorvidt besøgene
rent faktisk er implementeret er mere uvist.
De foreløbige data viser imidlertid, at ordningen ikke er fuldt implementeret idet en relativ høj andel af de
patienter/borgere, som hospitalet screener ikke får indsatsen opfølgende hjemmebesøg.
1