Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012

Det vurderes, at ca. 50% af de patienter som udvælges på hospitalet får et besøg, ud af disse er det 20-25% som
får besøget inden for 8 dage, som tidligere studier anbefaler. Hvor hurtigt de resterende får besøg fremgår ikke af
selvevalueringen. CFK har modtaget yderligere materiale som viser, at Vestklyngen har lavet statistik herfor, hvor
ca. 25% besøges inden for 9-12 dage og de sidste 50% besøges 13 dage eller mere efter udskrivelse.
Da implementeringsprocessen er foregået løbende i klyngerne, er der forskel på, hvor veletableret praksis på
nuværende tidspunkt er. Ovenstående tal fra Vestklyngen viser dog, at der fortsat er behov for at styrke indsatsen,
hvis målgruppen skal modtage et opfølgende hjmmebesøg.
Reduktion og forebyggelse af genindlæggelser kan ikke entydigt dokumenteres på nuværende tidspunkt. Det er
ikke muligt præcist at sige, hvor mange genindlæggelser der forebygges, og hvad det koster. Pga. forbehold,
sammensætning, og udfordringer ved målingen. I Glostrup undersøgelsen var et resultat, at andel borgere der blev
genindlagt mindst en gang, kunne reduceres med 23% , i Vestklyngen var tilsvarende tal 10%. Samtidig fik borgere,
der fik tilbudt opfølgende hjemmebesøg i gennemsnit reduceret antal indlæggelser med 11% Dette var dog ikke et
statistisk signifikant resultat. I Region Midtjylland er opfølgende hjemmebesøg i Vestklyngen blevet til et triple aim
projekt, hvor det er planen at undersøge genindlæggelsesfrekvensen.
Projektet afprøver dele af konceptet på flere fronter og tage læring af de indsamlede erfaringer undervejs.
Alderskriteriet er justeret undervejs på forsøgsbasis fra 78+ til 65+ årige i en enkelte klynge. I forbindelse med den
nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient, skal opfølgende hjemmebesøg udrulles i hele landet. I
den forbindelse arbejdes der på at få alderskriteriet ophævet, og lade inklusionskriterierne alene være fleksible
således at de sociale faktorer, helbredsmæssige og organisatoriske aspekter bliver afgørende. Alder er ikke
nødvendigvis et afgørende kriterium er erfaringen blandt de sundhedsprofessionelle. Samtidig er det en
anbefaling fra Glostrup studiet at lade kriterierne være fleksible, og argumenterne herfor virker overbevisende.
Screeningsskemaet der anvendes på hospitalet er udviklet i Silkeborg. En regional sammensat gruppe med
repræsentation af klinikere fra alle medvirkende hospitaler plus praksis har videreudviklet screeningsskemaet til
en SFI. Projektet har efterfølgende valgt at nedjustere den score som screeningsskemaet anvender, fordi der
nogle steder visiteres for få patienter til et opfølgende besøg, hvor den faglige vurdering umiddelbart er, at
patienten er egnet, men scoren er for lav på skemaet. Med henblik på yderligere finpudsning og validering af
skemaet genoplives den regionale arbejdsgruppe i foråret 2013. Projektet formår således at tilpasse redskabet i
forhold til praksis, hvilket giver god mening.
Der har været forsøgt at indføre en praksis med, at der popper et flag op, når en patient opfylder alderskriteriet i
forhold til at højde andelen der screenes, men dette har været en praksis, der ikke har kunnet indføres på
hospitalerne af tekniske årsager.
Bliver patientforløbene og det tværsektorielle samarbejde bedre?
Projektet giver mening for de sundhedsprofessionelle, og det har positive konsekvenser for samarbejdet at læger
og hjemmesygeplejersker mødes fysisk sammen med den enkelte borger. Den kvalitative undersøgelse støtter
disse erfaringer.
De it-tekniske løsninger understøtter udførelsen i kraft af elektronisk patientjournal, som gør det hurtigere, lettere
og nemmere, at screene patienterne, kommunikere screeningsresultatet til den kommunale hjemmepleje, og følge
op på de fælles succeskriterier Dette virker befordrende på samarbejdet.
Projektet afprøver telemedicinske løsninger også, hvor hjemmesygeplejersken som den eneste besøger borgerens
i eget hjem, og hvor lægen i stedet medvirker via en skærm. Setup er i givet fald anderledes og hvad det har af
konsekvenser for borgeren og relationen mellem de sundhedsprofessionelle vides ikke endnu. En forudsætning er
samtidig at teknikken virker hver gang, hvilket ikke nødvendigvis gør sig gældende. Forventningen er at besøgene
kan afholdes hurtigere.
2