Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012

Bliver patientforløbene og det tværsektorielle samarbejde bedre?
Det udvidede tilbud til hjertesvigtspatienter involverer kommunen ved at tilbyde en samtale med en kommunal
socialrådgiver og hjælp til rygestop i kommunal regi. Hospitalet har været i dialog med Viborg Kommune om
mulighederne for at afslutte patienterne og henvise til et kommunalt tilbud, men foreløbigt har den kommunale
holdning været, at disse patienter er for syge til et kommunalt hjerterehabiliteringstilbud i fase 3. Hospitalet
oplyser, at patienterne også selv har fravalgt det kommunale sundhedscenters tilbud.
Patienternes egen læge er ikke direkte involveret i hospitalets tilbud til målgruppen. Dog henvises patienterne til
egen læge, hvis en screening for angst og depression og en efterfølgende samtale med læge og sygeplejerske
tyder på et behov for videre udredning og behandling for de psykiske lidelser. Det er ikke en del af projektets
dataindsamling at opgøre patientens kontakt til egen læge.
Projektet er således en afprøvning af et udvidet hospitalstilbud til patienter, som fremadrettet forventes at gå til
regelmæssig kontrol i hjertesvigtklinikken, og dermed ikke afsluttes til kommunen og egen læge.
Hospitalet deltager i et shared care projekt om hjerterehabilitering (projekt nr. 12), hvor kommunerne involveres i
fase 2, men det er for en gruppe af patienter, som ikke har hjertesvigt.
Stiger omkostningseffektiviteten?
Den nye praksis er et udvidet tilbud på hospitalet, som umiddelbart er dyrere end den hidtidige indsats. Om det er
en sundhedsmæssig god investering og et omkostningseffektivt tilbud afhænger således af en sundhedsgevinst,
som ikke er klarlagt.
Men det kan ud fra undersøgelsesdesignet blive vanskeligt at vurdere, om det udvidede tilbud er
omkostningseffektivt. De faktiske omkostninger bliver således ikke opgjort. Der kan være andre forskelle på
deltagerne og andre hjertesvigtspatienter, så det kan blive et problem at finde et relevant
sammenligningsgrundlag uden en randomiseret kontrolgruppe.
Muligvis ville en samkørsel og analyse af data om hjertesvigtspatienter og ”Hvordan har du det”-data kunne give et
sådant sammenligningsgrundlag, men det er ikke en del at projektet.
Styrkes patienternes egenomsorg og aktive rolle?
Projektet handler om at hjælpe sårbare og udsatte patienter med at leve på en mere hjerte-sund måde.
I hvor høj grad det lykkes er endnu ikke afklaret. Der kan med fordel indhentes kvalitative oplysninger fra patienter
og pårørende for at afdække dette. Spørgsmålet er, om sundhedspersonalets viden fra de mange samtaler bliver
en del af projektets endelige evaluering.
Kan ny praksis fastholdes i fremtidig drift?
Hospitalet inkluderer ikke længere patienter til det udvidede tilbud. Eventuelle positive resultater kan således kun
forventes for de patienter, som har fået ændret vaner i projektperioden.
Erfaringen er, at det med et udvidet mere fleksibelt og individualiseret tilbud lykkedes at få patienter med meget
komplekse problemstillinger og svære livsvilkår til at deltage og gennemføre et længerevarende rehabiliteringstilbud.
Det er også indtrykket, at patienterne er motiveret for og i stand til at fastholde den medicinske behandling
og ændre livsstil i form af eksempelvis rygeophør, som udgør den største risikofaktor.
3