Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012

Projektet evalueres efterfølgende i forhold til de fem opstillede evalueringskriterier:
1. Indføres ny og bedre praksis?
2. Bliver patientforløbene og det tværsektorielle samarbejde bedre?
3. Stiger omkostningseffektiviteten?
4. Styrkes patienternes egenomsorg og aktive rolle?
5. Kan ny praksis fastholdes i fremtidig drift?
Indføres ny og bedre praksis?
Projektets intervention tester en specifik enkel telemedicinsk løsning til hjemmemonitorering sideløbende med
ambulant 3, 6, 12 og 24 måneder efter inklusion. Der er derfor tale om vurdering af effekten af en ny teknologi,
hvor patienterne i projektperioden samtidig følges med hyppige intervaller i ambulatoriet, og dermed en ekstra
service i forhold til anbefalingerne i regionens forløbsprogram for KOL. Projektet udmærker sig ved at være
designet til så vidt muligt at kunne vurdere effekten af den telemedicinske hjemmemonitorering isoleret fra øvrige
interventioner. Alligevel kan det blive vanskeligt at vurdere, om det er brug af teknologi som redskab til
indrapportering af udvalgte nøgleparametre alene eller eksempelvis den øgede kontakten med
telekolsygeplejersken, der er årsag til evt. positive resultater.
Projektet ønsker at kunne udlede og pege på hvilke objektive tegn og symptomer, der fremover er relevante
indikatorer for intensivering og proaktiv behandling af en akut forværring. Patienterne måler og indtaster dagligt
eller tre gange ugentligt lungefunktion, iltmætning, puls og vægt. Foreløbigt er erfaringen, at
lungefunktionsmåling tilsyneladende ikke er en sensitiv prædiktor for en akut forværring og derfor ikke bidrager
væsentligt som prædiktor for en forværring i forhold til de øvrige parametre. Der foreligger på nuværende
tidspunkt kun præliminære data for primære effektmål for en lille gruppe af patienterne uden nærmere
beskrivelse af demografiske forhold, komorbidtet, medicinsk behandling og multivariansanalyse af relevante
forhold.
Der er en potentiel risiko forbundet med telemedicinsk hjemmemonitorering og valg af måleparametre, da de ikke
kan differentiere mellem åndenød på grund af KOL og/eller hjertesygdom.
Patienter med KOL føler sig ofte utrygge på grund af den vedvarende åndenød, som forværres ved en akut
opblussen af sygdommen. Mange af de deltagende patienter giver udtryk for, at de er trygge ved at blive fulgt så
tæt og at blive ”holdt øje med” på baggrund af objektive mål. Denne form for overvågning vil måske opleves
negativt af andre patienter, som derfor fravælger løsningen. Dette aspekt indgår i KORAs rapport, men er ikke
undersøgt særskilt i projektet.
Bliver patientforløbet og det tværsektorielle samarbejde bedre?
For de patienter, som ønsker at indgå i projektet, giver den valgte telemedicinske løsning og organisering af
opfølgning herpå i form af hyppige telefoniske og ambulante kontakter udvidede rammer for et mere kontinuerligt
og individualiseret tilbud. Samtidig er der mulighed for større involvering af ikke kun patienten selv, men også evt.
pårørende og hjemmeplejen. I takt med udvikling af de teknologiske muligheder for dataudveksling, vil data
formentlig fremadrettet kunne tilgå den praktiserende læge og kommunen - og dermed styrke det tværsektorielle
samarbejde om patienten.
Den kontinuerlige overvågning kan i projektperioden varetages af en person. Arbejdet varetages en dag om ugen
af ansvarlig speciallæge og øvrige dage af telekolsygeplejerske. Udover at sikre den nødvendige kliniske
tværfaglige overvågning fremhæver projektlederne den samtidige mulighed for styrkelse af det tværfaglige
samarbejde og læring.
2