Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012

og pårørende. Rådgivningen er tilgængelig i 2 timer på hverdage og varetages af en sygeplejerske med
specialviden om KOL, der ved behov rådfører sig med speciallæge i lungemedicin. Ordningen suppleres af mulighed
for skriftlig vejledning via mail.
Målene med delprojekt 2 er at:
• optimere behandling af KOL,
• øge tryghed og livskvalitet for patienter med KOL,
• reducere antallet af indlæggelser,
• styrke indsatsen til patienter, der indlægges på hospitalets øvrige afdelinger.
Projektet evalueres efterfølgende i forhold til de fem opstillede evalueringskriterier:
1. Indføres ny og bedre praksis?
2. Bliver patientforløbene og det tværsektorielle samarbejde bedre?
3. Stiger omkostningseffektiviteten?
4. Styrkes patienternes egenomsorg og aktive rolle?
5. Kan ny praksis fastholdes i fremtidig drift?
Indføres ny og bedre praksis?
Delprojekt 1 videreudvikler og tester en skriftlig selvbehandlingsplan. Dele af selvbehandlingsplanen er nye, og det
samme gælder den strukturerede oplæring i brugen heraf i form af 4 besøg i patientens eget hjem. Der er således
reelt tale om en supplerende udgående funktion, hvori der udover oplæring i brug af selvbehandlingsplan vejledes i
inhalationsteknik, håndtering af åndenød, sekretmobilisering, måling af dokumentation af kliniske
nøgleparametre, udfyldelse af spørgeskemaer om livskvalitet, dokumentation af NIP kvalitetsindikatorer mm.
Hjemmeplejens personale og pårørende inviteres til at deltage i hjemmebesøgene, hvis patienterne ønsker dette.
Samtidig tilbydes telefonisk og skriftlig rådgivning.
Der foreligger endnu ikke konkrete data for opstillede effektmål.
Projektets design uden kontrolgruppe og samtidige supplerende interventioner gør det vanskeligt at vurdere
effekten af selvbehandlingsplanen isoleret. Det er således vanskeligt at isolere effekten heraf overfor effekt af de
fire hjemmebesøg af sygeplejersken i sig selv, andre interventioner som eks. medicinændringer,
telefonrådgivningen eller eksempelvis deltagelse i rehabilitering.
Projektet har inkluderet i alt 482 patienter, men efterfølgende ekskluderet 348 patienter. Det store frafald er
kommet bag på projektets ledelse, men svarer til deltagelsesprocenten af tilsvarende udgående funktioner
målrettet reduktion af antal indlæggelser og/eller indlæggelsestid. Primært på grund af, at patienterne lider af
komplicerende, ustabil komorbiditet eller har kognitive begrænsninger, der gør, at patienterne ikke er egnede til
ordningen.
Der er forud for projektet ikke foretaget nogen systematisk litteratursøgning om best practice i relation til
udformning og indhold af selvbehandlingsplan. Indholdet bygger på principperne herfor i DSAMs vejledning og har
videreudviklet denne.
Delprojekt 2 vedr. telefonrådgivningen suppleret med mulighed for skriftlig vejledning er et bud på
implementering af forløbsprogrammets anbefalinger om let tilgængelighed til specialressourcer for såvel
personalet i primærsektoren, og i dette tilfælde også patienter og pårørende. Rådgivningen anvendes kun
sparsomt, - fortrinsvis af deltagende projektpatienter og i stigende omfang af personale fra andre afdelinger.
Spørgsmålet er, om telefonrådgivningen ville blive anvendt hyppigere, hvis der ikke samtidig er mulighed for enten
hjemmebesøg og/eller besøg af den udgående sygeplejerske til hospitalets øvrige medicinske afdelinger.
2