Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012

og givet støtte i netop disse individuelle problemstillinger og behov. Projektet er gennemført i form af
semistrukturerede forskningsinterview af fem patienter umiddelbart efter udskrivelse for AKS og dermed efter
fase 1 af hjerterehabilitering og fem patienter, der netop havde gennemført fase 2 i hjerterehabiliteringsprogrammet,
i alt 10 patienter. Projektet har afdækket følgende fem elementer som betydningsfulde i relation til
psykosocial rehabilitering: Ro, nærvær og tilgængelighed, klare retningslinjer, positive tilbagemeldinger og fysisk
genoptræning. Patienterne udtrykker samtidig, at de i vid udstrækning har fået imødekommet disse behov.
Projektets konklusion er, at der fremadrettet skal rettes yderligere opmærksomhed på de identificerede temaer.
Projektet evalueres efterfølgende i forhold til de fem opstillede evalueringskriterier som er:
1. Indføres ny og bedre praksis?
2. Bliver patientforløbene og det tværsektorielle samarbejde bedre?
3. Stiger omkostningseffektiviteten?
4. Styrkes patienternes egenomsorg og aktive rolle?
5. Kan ny praksis fastholdes i fremtidig drift?
Indføres ny og bedre praksis?
Delprojekt A: Projektet implementerer og tester forløbsprogrammets anbefalinger om individuelle
sygeplejefaglige og diætetiske intervention kombineret med gruppebaseret vejledning og undervisning for
målgruppen i fase 1 og 2 af hjerterehabilitering. Den sundhedspædagogiske tilgang svarer ligeledes til
forløbsprogrammet anbefalinger med vægt på individualisering af. Der er således ikke tale om en generel ny og
bedre praksis, men en evt. styrkelse af evidensen for forløbsprogrammets anbefalinger. Der foreligger ikke
konkrete resultater på nuværende tidspunkt. Data er indført i afdelingens nye database og der er udviklet en
tværfaglig epikrise, som indgår som et korrespondancebrev i EPJ. Det er erfaringen, at det involverede personale
har øget sine forskningsmæssige og pædagogiske kompetencer, og kompetencer indenfor dokumentation.
Delprojekt B har resulteret i mere nuanceret viden om mænds fravalg af deltagelse i rehabilitering i egen afdeling
og dermed en dansk kontekst. Der arbejdes i afdelingen på at øge fokus på de temaer, projektet har afdækket,
inklusive at nogle patienter ikke bryder sig om patientrollen og sætter lighedstegn mellem rehabilitering og fysisk
træning. Men det vil kræve en større kvantitativ undersøgelse at kunne dokumentere, at et større fokus på
patienternes perspektiv og evt. justeringer af organiseringen af tilbuddet fremadrettet resulterer i, at flere vælger
at deltage og gennemføre r rehabiliteringstilbuddet.
Delprojekt C: Der foreligger omfattende viden i litteraturen om betydningen af psykosociale forhold i relation til
patienternes gennemlevelse af sygdomsforløbet og evne til at håndtere hverdagslivet efterfølgende. Projektet
bidrager med uddybet viden om, hvilke faktorer og temaer, individuelle patienter oplever som mest
betydningsfuldt såvel i fase et, mellem fase 1 og 2 og efter fase af 2 af hjerterehabiliteringsforløbet. Temaer og
aspekter, som vigtigheden af ro, tilgængelighed og behov for positiv feedback og klare anbefalinger om
sygdomsmæssige konsekvenser for håndtering af forskellige forhold. Forhold som afdelingens patienter i forvejen
i vid udstrækning oplever, bliver imødekommet på afdelingen. Der er således ikke tale om grundlæggende ny viden,
men bekræftelse på, hvad der er væsentlig for patienterne selv og hvor opmærksomheden også fremad bør
fokuseres.
Bliver patientforløbene og det tværsektorielle samarbejde bedre?
Delprojekt A: Der er i projektperioden blevet udarbejdet en tværfaglig epikrise, som udarbejdes af sygeplejerske,
diætist og fysioterapeut, som sendes til praktiserende læge ved afslutning af rehabiliteringsforløbet og
kommunen ved behov. Sygeplejersken opfordrer patienten til at bestille tid hos egen læge med henblik på
drøftelse af deltagelse i hele eller dele af et kommunalt rehabiliteringsforløb. Det svarer til forløbsprogrammets
3