Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012

indlæggelse samt at alle patienter får tildelt en kontaktperson med konkrete tværsektorielle og opfølgende
opgaver. Hospitalet har derudover indført flere individuelle samtaler i fase 2 som standard, nemlig tre individuelle
samtaler med en sygeplejerske (heraf en om screening for angst og depression) og tre individuelle samtaler med
en fysioterapeut. Det ligger udover minimumskravene i forløbsprogrammet.
Alle patienter i projektet blev screenet med henblik på en social differentieret og mere individuel indsats.
I praksis har hospitalet imidlertid haft problemer med at leve op til deres egne tidsfrister og ikke alle patienter har
fået tilbudt de samtaler, der var besluttet. Blandt andet er det ikke alle blandt de udsatte patienter, som har fået
tilbudt en ekstra samtale.
Spørgeskemaundersøgelsen ”Evaluering af Projekt hjerterehabilitering”, som CFK har gennemført, dokumenterer,
at mange patienter oplever det samlede rehabiliteringsforløb som godt, og tallene tyder på, at der er sket
forbedringer i løbet af projektperioden. Vurderingen bekræftes af tilkendegivelser på dialogmøder mellem de tre
sektorer.
Projektet er således et godt eksempel på, at feedback fra patienterne har bidraget til at videreudvikle indsatsen.
Der mangler dokumentation for, at den særlige indsats overfor sårbare og udsatte patienter har virket. Der er ikke
lavet særskilte analyser af denne gruppes spørgeskemabesvarelser.
Bliver patientforløbene og det tværsektorielle samarbejde bedre?
Det har været en vigtig del af projektet at sikre, at almen praksis, kommuner og hospital kendte alle tilbud til
hjertepatienter i de tre rehabiliteringsfaser. Der er lavet skriftligt materiale om de forskellige tilbud, arrangeret
studiebesøg og fælles skolebænk, alt sammen koordineret af klyngens implementeringsgruppe.
Stiger omkostningseffektiviteten?
Projektet har betydet, at hospitalet nu har et standardforløb for hjertepatienter, som er mere tidskrævende end
tidligere.
Hospitalet estimerer selv, at tre ekstra individuelle samtaler giver et medforbrug på 2,5 timer pr. patient.
Desuden er antallet rehabiliteringshold pr. år og antallet af lektioner på hvert hold forøget, hvilket betyder et
merforbrug af personaletimer på 438 timer pr. år. Hospitalet konstaterer selv, at det ikke er muligt at vurdere,
hvorvidt de implementerede tiltag kan bidrage til en god ressourceudnyttelse.
Styrkes patienternes egenomsorg og aktive rolle?
Hele projektidéen med at forbedre hjerterehabiliteringen handler om at styrke patienternes mulighed for at klare
sig efter den akutte fase og forebygge nye blodpropper og hjertekramper.
Patienterne er ikke direkte blevet spurgt om dette er lykkes, men der er kommentarer i spørgeskemadata, der
tyder på at nogle patienter har ændret vaner i retning af en mere hjertesund livsstil.
Et tegn på styrket egenomsorg er, at flere patienter vælger at fortsætte hjerterehabiliteringen efter fase 2.
Således er andelen af patienter, der svarer at de benyttet sig af det kommunale tilbud steget i løbet af
projektperioden. Samlet set er det dog kun cirka 60 patienter ud af de 175 patienter, der har deltaget i
spørgeskemaundersøgelsen, der aktivt tilkendegiver, at de er fortsat deres hjerterehabilitering i kommunalt regi.
2