Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012

Forløbsprogrammet foreskriver, at patienten møder sin praktiserende læge inden for 2 uger. I projektet er
standarden, at ”alle patienter opfordres til kontrol ved egen læge cirka 6 uger efter udskrivelse”. Næste planlagte
besøg ved egen læge i shared care-modellen er i uge 13-15 (efter cirka 3 måneder = ved afslutningen på fase 2),
med mindre en screening i uge 6 giver mistanke om depression. Projektkontrol på sygehuset er i uge 15-17. I hvor
høj grad egen læge får en mere aktiv rolle i shared care modellen kan afklares, når resultaterne publiceres, da
patienterne bl.a. spørges, hvor meget de har været ved egen læge.
Der foreligger ikke data om hvordan praktiserende læger, sundhedspersonale i kommunale sundhedscentre og
hospitalets almindelige personale oplever samarbejdet, men projektlederen oplyser at sundhedscenterpersonalet
har taget positivt imod projektet. Patienterne får spørgeskemaer om hvordan de oplever samarbejdet, som endnu
ikke er databehandlet og offentliggjort.
CFK kan på det nuværende grundlag ikke vurdere om det tværsektorielle samarbejde er forbedret i kraft af
projektet. Det kunne være relevant at undersøge sundhedspersonalets oplevelse af samspillet og rollefordelingen
nærmere.
Stiger omkostningseffektiviteten?
En shared care-model, hvor opgaver flyttes ud fra sygehuset tilgodeser som udgangspunkt leon-princippet. I en
MTV om shared care fra Sundhedsstyrelsen (2006) var vurderingen imidlertid, at de direkte udgifter til shared care
formentlig er højere end at lade enten hospitalet eller almen praksis varetage opgaven. Den sundhedsøkonomiske
gevinst ved den afprøvede shared care-model afhænger derfor måske af, at der kan opnås klare fordele.
Projektets oprindelige plan var at lave en MTV-rapport ved projektets afslutning, som skulle opgøre udgifter
forbundet med behandlingsindsatsen og teste om shared care-modellen er omkostningseffektiv. Projektet vil
opgøre de økonomiske omkostninger ved shared care rehabilitering overfor den nuværende rehabilitering efter 12
måneder. Men der samles ikke løbende oplysninger ind om sundhedspersonales tidsforbrug.
Det ville kunne øge omkostningseffektiviteten, hvis shared care-modellen i højere grad kan forebygge nye akutte
hjertetilfælde og genindlæggelser og om det øger patienternes funktionsevne. De projektansvarlige forventer dog
ikke at kunne påvise den slags effekter, men intensionen er at lave registerbaserede follow-up-studier.
Gruppebaseret undervisning på et kommunalt sundhedscenter er måske mere omkostningseffektivt end
individuelle tilbud på hospitalet – for nogle patienter. Projektet kan bidrage til at afklare dette.
Styrkes patienternes egenomsorg og aktive rolle?
Projektet indsamler oplysninger om patientens aktive medvirken og egenomsorg, herunder livsstil (KRAM), fysisk
træning, medicinforbrug og patientens vurdering af støtte fra sundhedspersonale (PACIC). I projektet forventes
ikke en gevinst i form af øget egenomsorg ved at lade hjerterehabilitering foregå ude i kommunernes
sundhedscentre. Men opfyldes målet om øget deltagelse i hjerterehabilitering kan det forventes at flere patienter
har fået større viden, ændret holdninger og vaner og fx er kommet i gang med fysisk træning.
En vigtig del af fase 2 er, at hjertepatienterne opnår en diagnosespecifik viden for at kunne tage vare på egen
sundhed. Kommunens hold går på tværs af diagnoser, og AKS-patienter kommer derfor på hold med
diabetespatienter og KOL-patienter, som har et andet behov for viden og ikke selv har personlige erfaringer med
AKS. Foreløbige aktivitetstal fra projektet tyder på, at en del kommuner ikke har patientgrundlag til løbende at
oprette hold med flere hjertepatienter. Sundhedscentrenes holdsammensætning er derfor relevant at evaluere
shared care-modellen på. En opgørelse af incidensen opdelt på kommune og uger kunne også være relevant for at
3