Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012

Rehabilitering i sundhedscentre kan i nogle kommuner indebære en større tilgængelighed for nogle patienter og
pårørende. Et tættere samarbejde mellem hospital, kommune og almen praksis kan føre til bedre kontinuitet i
rehabiliteringsforløbet. Flere patienter vil muligvis fortsætte hjerterehabilitering i fase 3, hvis de introduceres til
kommunens sundhedscenter i fase 2. Men der er ikke tilgængelige data, der dokumenterer dette.
Projektets inklusions- og eksklusionskriterier betyder, at nogle patienter i målgruppen for hjerterehabilitering ikke
er omfattet af projektet. Patienter med behov for det tilbydes individuel, udvidet rehabilitering. Men projektet
indeholder ikke nye tiltag, der sikrer at socialt udsatte tilbydes og tager imod et særligt tilrettelagt individuelt
tilbud. Projektet afprøver således ikke en ny og mere socialt differentieret praksis.
Da projektet er et uafsluttet forskningsprojekt, er der endnu ingen dokumenteret viden om den nye praksis er
bedre. For at undersøge om shared care rehabilitering i fase 2 er lige så god som hospitalets eksisterende tilbud
indsamles ved hjælp af standardiserede spørgeskemaer data om patienternes helbredstilstand og livskvalitet(SF-
12, HaertQoL, EQ5D, NYHA, BT, Angst. depression), KRAM-vaner, medicinforbrug, forbrug af sundhedsydelser
(sygehusindlæggelser, egen læge, individuelle samtaler), tilfredshed med forløbet, støtte til egenomsorg,
arbejdssituation, livssituation, fysisk træning, arbejdskapacitet m.m.). Det giver mulighed for at sammenligne to
typer hjerterehabilitering på en række variable og identificere en eventuel sundhedsgevinst. Projektet er således
veldokumenteret med mange relevante data, som dog endnu ikke kan offentliggøres. Som i mange andre
forskningsprojekter, hvor dataindsamling er baseret på spørgeskemaer, er datakomplethed en kritisk faktor. Alle
patienter skal udfylde cirka 80 sider spørgeskemaer med over 200 spørgsmål i løbet af et år. Hertil kommer data
indsamlet af sundhedspersonale.
Projektet har bidraget til, at dele af forløbsprogrammet er blevet implementeret på hospitalet, fx screening for
depression og angst og konditionstest på cykel. Projektet har arbejdet med systematisk at identificere/opspore
målgruppen for hjerterehabilitering. Det afprøvede rehabiliteringsforløb indeholder fysisk træning 2 gange om
ugen, mens forløbsprogrammets minimumsstandard er ”cirka 3 gange ugentligt”. Den fysiske træning er således
ikke udtryk for en ny og bedre praksis i et regionsperspektiv.
Undervisningen i fase 2 i shared care-modellen foregår gruppebaseret sammen med diabetes og KOL-patienter,
mens den på sygehuset foregår som individuelle samtaler. Det er derfor væsentligt at evaluere på om patienter
med AKS får mulighed for at udveksle erfaringer med hinanden og får den fornødne hjertesygdomsspecifikke
undervisning.
Den medicinske behandling revurderes af kardiologen på sygehuset i uge 10 for kontrolgruppen, mens egen læge
først forventes at revurdere medicinen i uge 15 for shared care-gruppen. Den forskel har måske klinisk betydning
og kan dermed være en bias i vurderingen af shared care-modellen.
Bliver patientforløbene og det tværsektorielle samarbejde bedre?
Shared care handler om at hjælpe patienten på tværs af sektorer og organisatoriske grænser. I projektet afprøves
en model med delt ansvar, hvor hospitalerne i Aarhus, Silkeborg og Viborg (fra 2011) overdrager opgaver til
ansatte i kommunale sundhedscentre. Projektlederen (hjertelæge) har undervist sundhedscentrenes personale i
tre timer for at sikre en tilstrækkelig faglig viden om hjertesygdom. Fase 2 starter fortsat med, at patienten
kommer til samtale med læge og sygeplejerske i hjerteambulatoriet senest 2 uger efter udskrivelse og lægger en
plan. Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at vurdere om det lykkes at skabe større kontinuitet og større
deltagelse og højere gennemførelsesgrad i det samlede hjerterehabiliteringsforløb.
Praktiserende læge forventes i projektet at få en mere aktiv rolle i shared care-modellen. Sygehuset informerer
tidligt de praktiserende læger og sikrer sig, at de får den information de skal bruge, fx patientens egne mål. Og
patienten skal gå til egen læge ved uplanlagt behov
2