Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012

Hospitalet har med kvalitative data dokumenteret eksempler på den individuelle vejledning og støtte til
medicincompliance og livsstilsændringer. Der er ikke lavet systematiske opgørelser, der viser hvor mange
patienter, der er hjulpet med hvad, hvor mange af AKS-patienterne, der får den relevante rehabilitering, og
hvordan dette har udviklet sig over tid.
Hospitalet har ikke implementeret alle elementer i forløbsprogrammet for AKS fuldt ud. Der er fortsat ikke læge
med til første samtale i hjerterehabiliteringens fase 2, og der er for lang ventetid i ambulatoriet. En nytiltrådt
overlæge forventes at afhjælpe dette. Det er ikke alle patienter, der får lavet cykeltest. Nogle patienter fravælger
træning. Omfanget af hospitalets standard hjerterehabiliterings fysiske træning er ændret, så de nu er i
overensstemmelse med forløbsprogrammet (fra 2x2 timer til 3x1 timer om ugen i 12 uger, mod før 8 uger).
Kapaciteten er udvidet fra 2 til 3 hold.
Bliver patientforløbene og det tværsektorielle samarbejde bedre?
Hospitalet har som en del af projektet systematisk vurderet forskellen på den hidtidige hjerterehabilitering og den
hjerterehabilitering, der er beskrevet i forløbsprogrammet og identificeret manglerne. Herefter er der bl.a. lavet
henvisningsblanketter til rehabilitering på hospital (fase 2) og til kommunal rehabilitering (fase 3).
Hospitalet har med metoden ”at gå i patientens fodspor” og i sin opsamling af patienters oplevelser af at deltage i
hjerterehabilitering baseret på kvalitative interviews (november 2012) afdækket og dokumenteret, at der er et
stort forbedringspotentiale, når det handler om forløbet for hjertepatienter,
Fra efteråret 2011 har akutplanen betydet, at patientforløbene for hjertepatienter i Silkeborgområdet har ændret
sig. Patienter med AKS køres i den akutte fase 1 som hovedregel direkte til Viborg eller Skejby, hvilket betyder, at
patienter fra Silkeborg ikke møder de sundhedspersoner, som står for hjerterehabilitering i fase 2, under deres
indlæggelse.
Hospitalet har i projektet taget en række initiativer for at forbedre patientforløbene og forebygge kontinuitetsproblemer.
Hospitalet har fx indført sammedags-udredning og genindført tilbud om rygestop på hospitalet – for at
sikre at det integreres med hospitalets hjerterehabiliteringstilbud i fase 2. En vigtig del af projektet har været at
opspore og kontakte patienter i målgruppen for hjerterehabilitering. Deltagere i hospitalets rehabiliteringshold
møder en sundhedskonsulent fra Silkeborg Kommune i fase 2.
Der er stadig udfordringer med at sikre det gode patientforløb for hjertepatienter på tværs af hospitaler: der er fx
ikke indført rutiner med at tjekke CPR-lister i EPJ, da Viborg endnu ikke er på Midt-EPJ.
Hospitalet har arbejdet sammen med kommuner og almen praksis for at få forløbsprogrammet implementeret.
Der har været studiebesøg og gensidig undervisning af personale.
Hospitalet har siden 2011 også deltaget i et projekt, hvor en shared care model afprøves (projekt nr. 12). Nogle af
de patienter, som – efter randomisering – tilbydes rehabilitering i det kommunale sundhedscenter, vælger at
kontakte hospitalet efter første samtale i fase 2.
Hospitalet har ingen data, der viser i hvor høj grad, at projektet har medført, at hjertepatienterne i højere grad
tilbydes og gennemfører hjerterehabilitering. Men et erkendt problem er for lange ventetider.
Stiger omkostningseffektiviteten?
Hospitalets har i perioden 2011-2012 fået omkring 30 nye AKS-patienter om måneden. Projektets aktivitet i form
af antal deltagende patienter, antal rehabiliteringsforløb, antal samtaler osv. er ikke systematisk gjort op, da it-
2