KV-Handbuch 2011 - SIGNAL IDUNA Vertriebspartnerservice AG

KV-Lexikon (wichtige Fachbegriffe von A bis Z)
Risikostrukturausgleich, morbiditätsorientiert (Morbi-RSA)
Betrifft nur die GKV. Einen Risikostrukturausgleich gibt es seit
1994. Mit dem Gesundheitsfonds wurde ebenfalls zum 1.1.2009
der so genannte morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich
(Morbi-RSA) eingeführt. Dieser legt fest, wie viel Geld jede einzelne
Krankenkasse aus dem Gesundheitsfonds erhält.
Durch die einheitliche Finanzierung aller Krankenkassen über
den Gesundheitsfonds entfällt künftig eine Differenzierung in
Zahler- und Empfängerkassen. Zur Versorgung ihrer Versicherten
erhält eine Krankenkasse für jeden von ihnen aus dem
Gesundheitsfonds eine Grundpauschale sowie Zu- und
Abschläge zum Ausgleich des nach Alter, Geschlecht und
Krankheit unterschiedlichen Versorgungsbedarfs.
Die zwischen den Krankenkassen unterschiedlich verteilte
Krankheitsbelastung ihrer Versicherten wird hierüber gezielt
ausgeglichen. Krankenkassen mit einer hohen Zahl überdurchschnittlich
kranker Versicherter erhalten entsprechend höhere
Zuwendungen aus dem Gesundheitsfonds. Begünstigt werden
hierbei rund 80 vom Bundesversicherungsamt (BVA) festgelegte
Krankheitsgruppen. Vereinfacht gesagt: Je mehr Kranke
eine Krankenkasse hat, desto höher fällt die Zuwendung aus
dem Gesundheitsfonds aus.
Risikozuschlag
Weicht bei Antragstellung der Gesundheitszustand des Versicherten
von dem eines normal Gesunden ab, kann in Einzelfällen
abhängig von der Erkrankung diese Abweichung mit
einem Beitragszuschlag in den Versicherungsschutz eingeschlossen
werden.
Sachleistungen
Sachleistungen in der GKV sind Leistungen, die nicht Dienstoder
Geldleistungen sind. Wichtigste Sachleistung in der GKV
ist die ärztliche Behandlung.
Satzung der gesetzlichen Krankenkasse
Jede gesetzliche Krankenkasse gibt sich im Rahmen der
Selbst verwaltung eine Satzung. Sie bedarf der Genehmigung
der zuständigen Aufsichtsbehörde. Die Vorschriften regeln z. B.
die Besetzung der Selbstverwaltungsorgane, Ausgestaltung der
Wahltarife sowie Besonderheiten zum Leis tungsrecht.
Satzung des VVaG
Die Satzung der SIGNAL Krankenversicherung a. G. regelt z. B.
Name, Zweck und Sitz des Unternehmens, Bestimmungen zur
Mitgliedschaft oder zu den Organen des VVaG.
Scheinselbstständigkeit
Die gesetzliche Vermutungsregelung für die sog. Scheinselbstständigkeit
wurden vom Gesetzgeber gestrichen. Trotzdem ist
es in einigen Fällen nicht klar, ob sozialversicherungsrechtlich
eine Tätigkeit als Arbeitnehmer oder als Selbstständiger ausgeübt
wird.
Falls zweifelhaft ist, ob eine selbstständige oder eine abhän gige
Beschäftigung vorliegt - ist ggf. ein Anfrageverfahren zur Statusklärung
zu empfehlen. Die Beteiligten können dadurch
schriftlich eine Entscheidung über die Frage Arbeitnehmer/
Selbstständiger beantragen. Zuständig für das Anfrageverfahren
ist grundsätzlich die Deutsche Rentenversicherung Bund
(früher BfA). Wird der Antrag innerhalb eines Monats nach Aufnahme
der Tätigkeit gestellt und stellt die Deutsche Rentenversicherung
ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis
fest, tritt die Ver siche rungspflicht mit der Bekanntgabe der
Entscheidung (und nicht bereits ab Bestehen des Beschäftigungsverhältnisses)
ein, wenn der Beschäftigte
• zustimmt und
• er für den Zeitraum zwischen Aufnahme der Beschäftigung
und der Entscheidung eine Absicherung gegen das finanzielle
Risiko von Krankheit und zur Altersvorsorge vorgenommen
hat, die der Art nach den Leistungen der gesetzlichen
Kranken- bzw. Rentenversicherung entspricht. Für die Krankenversicherung
wird auch eine PKV-Vollversicherung
akzeptiert, die aber ein Krankentagegeld beinhalten muss.
Der Gesamtsozialversicherungsbeitrag wird erst zu dem Zeitpunkt
fällig, zu dem die Entscheidung, dass eine (abhängige)
Beschäftigung vorliegt, unanfechtbar geworden ist.
Für die im Rahmen des Anfrageverfahrens erforderliche Prüfung
haben die Beteiligten einen Antrag auf einem von der
Deutschen Rentenversicherung vorgegebenen Formular
(Antrag auf Feststellung des sozialversicherungsrechtlichen
Status) auszufüllen. Das Anfrageverfahren ist nicht mehr möglich,
wenn die zuständige Einzugsstelle oder ein anderer Versicherungsträger
im Zeitpunkt der Antrag stel lung bereits ein Verfahren
zur Feststellung einer Beschäfti gung eingeleitet hat.
Zukünftig kann man also in allen Zweifelsfällen den Beteiligten
nur empfehlen, rechtzeitig nach Aufnahme der Tätigkeit (binnen
eines Monats) ein Anfrageverfahren einzuleiten. Bis zur endgültigen
Entscheidung muss der Auftraggeber/ Arbeitnehmer dann
unter den o. g. Voraussetzungen keinen Gesamtsozialversicherungsbeitrag
zahlen.
Versicherungspflicht in der Rentenversicherung für bestimmte
Selbstständige (§ 2 SGB VI)
Unter anderem für
1. Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen
Tätigkeit regelmäßig keinen versicherungspflichtigen Arbeitnehmer
beschäftigen und
auf Dauer und im Wesentlichen nur für einen Auftraggeber
tätig sind; bei Gesellschaftern gelten als Auftraggeber die
Auftraggeber der Gesellschaft,
2. Personen für die Dauer des Bezugs eines Zuschusses nach
§ 421l des Dritten Buches [Existenzgründungszuschuss].
werden in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig.
Als Arbeitnehmer im Sinne der obigen Nr.1 gelten
1. auch Personen, die berufliche Kenntnisse, Fertigkeiten oder
Erfahrungen im Rahmen beruflicher Bildung erwerben,
2. nicht Personen, die als geringfügig Beschäftigte nach § 5
Abs. 2 Satz 2 auf die Versicherungsfreiheit verzichtet haben,
3. für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.
Personen nach Nr. 1 werden von der Versicherungspflicht
befreit,
1. für einen Zeitraum von drei Jahren nach erstmaliger
Aufnah me einer selbstständigen Tätigkeit, die die Merkmale
des § 2 Abs. 1 Nr. 9 SGB VI erfüllt,
2. nach Vollendung des 58. Lebensjahres, wenn sie nach einer
zuvor ausgeübten selbstständigen Tätigkeit erstmals nach
§ 2 Satz 1 Nr. 9 SGB VI versicherungspflichtig werden.
Die Höhe des Rentenversicherungsbeitrags richtet sich nach
den Vorschriften, die auch sonst für rentenversicherungspflichtige
Selbstständige gelten. Danach ist der Beitrag regelmäßig
auf der Grundlage der monatlichen Bezugsgröße zu berechnen,
bei Nachweis eines niedrigeren oder höheren Einkommens ist
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