Estrategia en Cuidados Paliativos - Ministerio de Sanidad y PolÃtica ...

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a) Falta de conciencia y conocimiento de la magnitud del problema.b) Carencia de políticas sanitarias de cuidados paliativos para laspersonas mayores y para las enfermedades que padecen comúnmente.c) Falta de disposición o de formación en los lugares donde actualmenteson atendidos y fallecen los mayores.d) Autocomplacencia y discriminación por la edad en cuanto a la necesidadde proporcionar cuidados de alta calidad.e) Suposiciones incorrectas sobre las necesidades y deseos de losmayores o sobre su capacidad de afrontamiento sin ayuda especial.f) Complejidad para coordinar paquetes de cuidados paliativos endistintos ámbitos y para vincular el apoyo sanitario/social y el cuidado.Dada la edad avanzada que presentan muchos de los pacientes con insuficienciasde órgano y su especial complejidad (comorbilidad, polifarmacia,presencia de síndromes geriátricos incapacitantes, problemática psicosocialacompañante, atipicidad de síntomas, falta de existencia de factores pronósticosespecíficos, fácil confusión de situaciones de alta dependencia con terminalidad),la valoración geriátrica integral es la herramienta idónea parala adecuada toma de decisiones con valor pronóstico y de planificación deatención y seguimiento.Por ello estos pacientes se benefician particularmente de la asistenciacoordinada entre atención primaria y unidades de Geriatría, mediante trabajoen equipo multidisciplinar, niveles asistenciales que incluyan la atencióndomiciliaria y la mencionada valoración geriátrica integral.Insuficiencias orgánicasLas insuficiencias orgánicas se sitúan entre las primeras causas de muerteen los países occidentales. Su incidencia, además, continúa en aumento. Lospacientes en fase avanzada cumplen los criterios de enfermedad terminaldefinidos en la página 21 del documento, apartado 1.3 (Población diana dela Estrategia).La carga sintomatológica experimentada por estos pacientes es comparablea la que sufren los pacientes con cáncer al final de la vida. Sin embargo,cuando se comparan los cuidados prestados a pacientes oncológicosterminales con los dispensados a pacientes con insuficiencias orgánicas enfase avanzada los resultados son siempre mejores en el primer grupo. La razónprincipal aducida para justificar estos peores resultados es la dificultadpara realizar un pronóstico vital en este tipo de pacientes.ESTRATEGIA EN CUIDADOS PALIATIVOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, 2007 129
La National Hospice and Palliative Care Organization (NHO) elaboróuna serie de criterios pronósticos para facilitar el acceso de pacientes nooncológicos a cuidados paliativos. Los criterios básicos para las diferentesinsuficiencias orgánicas son:• Insuficiencia Cardiaca: grado IV de la NYHA, a pesar de tratamientoóptimo; FE < 20%; frecuentes descompensaciones.• Insuficiencia Respiratoria: disnea de reposo sin respuesta al usode broncodilatadores; FEV1 < 30%; Hipoxemia < 55; Hipercapnia> 50; taquicardia de reposo; agudizaciones frecuentes.• Insuficiencia Hepática: estadio C de Child; frecuentes descompensaciones.• Insuficiencia Renal: aclaramiento de creatinina < 10 y creatinina sérica> 8mg/dl, sin indicación de diálisis. Diuresis < 400 ml/d.En todos los casos se precisa para su inclusión la existencia de complicacionesmédicas severas durante el desarrollo de la enfermedad. A pesar deexistir debate sobre la validez de estos criterios, su utilización ha permitidoel acceso de pacientes no oncológicos a servicios específicos de cuidados paliativos.En la actualidad se está trabajando en la elaboración de indicadorespronósticos que permitan establecer con mayor exactitud el pronósticoen las insuficiencias orgánicas. Mientras tanto algunos profesionales sugierenseguir empleando los criterios de la NHO para aplicar una perspectivade tratamiento más paliativa a todos los pacientes con fases avanzadas deinsuficiencias orgánicas en los diferentes niveles asistenciales del sistemasanitario.Los puntos clave en la atención a pacientes con insuficiencias orgánicasen fase avanzada son:• Mejorar la comunicación profesional sanitario-paciente: se debe daruna especial importancia a la información diagnóstica y pronóstica,tratar de descubrir los valores y preferencias del paciente para seguimientoy tratamiento y consignar las voluntades anticipadas.• Mejorar la evaluación y tratamiento sintomatológico: debe realizarseuna evaluación y monitorización sistematizada de la sintomatología,con el fin de asegurar su tratamiento adecuado.• Valoración integral del paciente y la familia: incluyendo aspectosclínicos, funcionales, nutricionales, afectivos, cognitivos, sociales y espirituales.• Incluir de forma sistemática a la familia y en especial cuidador principalen el plan asistencial, haciéndoles partícipes en las intervencionesy actividades a realizar.130 SANIDAD
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