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Tabla 7. Dimensiones de la atención al paciente terminal (continuación)Duelo y pérdidasPaciente— Recuperar las pérdidas físicas, emocionales, rol...— Soporte: espacio para ser escuchado.— Soluciones y alternativas.— Adaptación a las pérdidas físicas, emocionales, rol...Familia— Accesibilidad de profesionales.— Soporte emocional (escucha, compañía).— Saber si es normal lo que están viviendo.— Orientación para superar, sobrellevar la pérdida.— Tiempo / «baja» aspectos laborales.— Aspectos legales (herencias, tutelas...).— Revisar los últimos días y las decisiones que se tomaron.— Prevención del duelo patológico.Síntomas en la fase avanzada/terminal de la enfermedadDiversos estudios realizados en nuestro medio han mostrado la presenciade síntomas múltiples, multifactoriales y cambiantes durante la fase avanzaday terminal 105, 106 , en ocasiones con una valoración y control deficiente 107 .Según ha sido tradicionalmente definido, el paciente en situación terminalpresenta numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactorialesy cambiantes 108 . Aunque, en general, la astenia es el síntoma másfrecuente 23 , y el dolor es el que se ha considerado como paradigma, la mediade síntomas presentes en los pacientes en fase terminal es de 8 a 10 109 .Diversos estudios realizados en nuestro medio han confirmado su presenciadurante la fase avanzada y terminal 105, 106, 110 , en ocasiones con uncontrol deficiente 107 . Es preciso aclarar que la frecuencia de los síntomasque se describe en los diferentes trabajos depende, en parte, del lugar dondese registran (hospital, comunidad, servicios específicos de cuidados paliativos),de la fase evolutiva en que se miden (inicial, agónica) 111 y de quién losvalora (paciente, cuidadores o profesionales) 112 . Estos factores hacen difícilcomparar series diferentes.La figura 5 recoge la frecuencia de síntomas en diversos ámbitos: delestudio poblacional realizado en Cataluña, en unidades de cuidados paliativos,del Hospital Santa Creu i Sant Pau (HSC), Servicio del Instituto Catalánde Oncología (ICO), el estudio poblacional «Morir de cáncer en Cataluña»(EPMC) y el Multicéntrico de Servicios de Oncología (MSO) 112 .La frecuencia de los síntomas depende también, en los casos oncológicos,de la localización del tumor primario, historia natural y de las metás-ESTRATEGIA EN CUIDADOS PALIATIVOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, 2007 49
Figura 5. Prevalencia de síntomas en la población con enfermedad oncológicaen diferentes ámbitos de atención de cuidados paliativos10090HSC ICO EPMC MSO80706050403020100DE AN PES DOL XER SOM ANS CON INS DEPSíntomas: Debilidad (DE), Anorexia (AN), Pérdida de peso (PES), Dolor (DOL), Xerostomía (XER), Somnolencia(SOM), Ansiedad (ANS), Constipación (CON), Insomnio (INS), Depresión (DEP).Fuente: Espaulella J, Gómez X, Lozano A, Codorniu N, Moreno F, Argimón J. Principios generales delcontrol de síntomas en enfermos de cáncer avanzado y terminal. Jano 1997; 52 (1209):1588-90.tasis, y es conocido que éstos tienden a «agruparse» gradualmente en las situacionesmás avanzadas, muy especialmente en los últimos días 113, 114, 115 .Algunos autores han identificado agrupaciones sintomáticas arracimadas(cluster) en forma de síndromes. Ello permite un manejo conjunto delos mismos y la previsión de complicaciones. Recientemente, un estudio haidentificado 7 de estos síntomas: fatiga, anorexia-caquexia, neuro-psicológicos,gastrointestinales superiores, náusea y vómitos, aero-digestivos, debilidady dolor 116 .Los síntomas, además, son multifactoriales. El diagnóstico preciso delas causas permite establecer un tratamiento etiológico más preciso. Exceptoen los casos en que se precisen medios extraordinarios, fuera del sentidocomún, o en los pocos coste-efectivos, es importante no perder la capacidadde establecer un correcto diagnóstico causal. La «atención al detalle» conuna metodología precisa, aplicadas racionalmente, tienen efecto sobre losresultados terapéuticos.El hecho de que la evolución de los síntomas sea habitualmente cam-50 SANIDAD
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