Estrategia en Cuidados Paliativos - Ministerio de Sanidad y PolÃtica ...

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Sanidad de varias Comunidades Autónomas y el Centro Cochrane Iberoamericano.Dentro de este Programa, el Servicio de Evaluación de TecnologíasSanitarias del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco(OSTEBA) coordina la elaboración de la Guía de Práctica Clínica de CuidadosPaliativos, contando con la colaboración de las sociedades científicasy de expertos.2.1.2. Objetivos y recomendacionesObjetivo general 1Proporcionar a los pacientes con enfermedad en fase avanzada terminal y asus familiares una valoración y atención integral adaptada en cada momentoa su situación, en cualquier nivel asistencial y a lo largo de todo su procesoevolutivo.Objetivos específicos1.1. Identificar a los pacientes en situación avanzada terminal y registrarloen su historia clínica.Recomendaciones• La identificación se realizará habitualmente por el médico responsabledel paciente. En cualquier caso, es recomendable una interconsultacon los especialistas correspondientes para definir adecuadamentela situación avanzada/terminal y optimizar el planterapéutico paliativo.• Definir los criterios por los que se especifica la situación de terminalidad.1.2. Disponer de un plan terapéutico y de cuidados coordinado con losdiferentes profesionales sanitarios de atención primaria y especializadaimplicados basado en una valoración integral adaptada a las necesidadesfísicas, emocionales, sociofamiliares, espirituales y culturales de los pacientesque han sido identificados como enfermos en fase avanzada/terminal.ESTRATEGIA EN CUIDADOS PALIATIVOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, 2007 55
Recomendaciones• Se dispondrá, dentro del plan individualizado de atención, de unmodelo definido de valoración que incluya todas las necesidades yde un sistema de clasificación de los problemas de cuidados encontrados.• Este modelo incluirá al menos aspectos relativos al dolor y otrossíntomas, a la capacidad funcional y el nivel de dependencia, a la valoracióncognitiva, al nivel de conocimiento de la situación, a la historiapsicosocial y a la estrategia terapéutica, incluyendo un plan decuidados.• En atención primaria se establecerán visitas programadas periódicas,según el plan terapéutico establecido y los criterios mínimos fijadosen los procedimientos de actuación del proceso de cuidadospaliativos. El régimen de visitas, para un paciente en las últimas etapasde la vida, se establecerá al menos cada 1-2 semanas en funciónde las necesidades.• Los Equipos de Atención Primaria dispondrán de los medios instrumentalesy farmacoterapéuticos necesarios para la atención a lospacientes paliativos.1.3. Realizar una valoración integral de la familia del paciente, con especialénfasis en el cuidador principal, con el fin de prevenir la fatiga en el desempeñode su rol, promoviendo el autocuidado y estableciendo la atenciónque precisen.Recomendaciones• Tras el fallecimiento del paciente, se valorará la necesidad de apoyopsicosocial en el proceso de duelo.1.4. Realizar una valoración de la capacidad para el cuidado y proporcionarapoyo educativo a los cuidadores.56 SANIDAD
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