Estrategia en Cuidados Paliativos - Ministerio de Sanidad y PolÃtica ...

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• Establecer una adecuada coordinación para asegurar la continuidadde cuidados.Demencias y otros procesos neurológicosSon un grupo de enfermedades causantes de gran impacto personal y socialpor su elevada morbimortalidad. De ellas la más frecuente es la demencia,senil tipo Alzheimer (DSTA) (41% de las demencias), seguida de la demenciavascular (38% de las mismas). La prevalencia de demencia en mayoresde 65 años es del 8%, superando el 30% en los mayores de 80 años, aumentandoexponencialmente con la edad.Estudios recientes sitúan a la DSTA entre las 10 causas principales demortalidad en España. En segundo lugar, la enfermedad neurodegenerativamás frecuente es la enfermedad de Parkinson, con una incidencia de 4,5-16casos por 100.000 habitantes y año y que también aumenta con la edad, llegandoa 90 por 100.000 en los mayores de 75 años.En el grupo de las enfermedades desmielinizantes primarias destaca laEsclerosis Múltiple por ser la causa más importante de invalidez neurológicaen el adulto joven. Respecto al grupo de enfermedades neuromuscularesdestaca la Esclerosis Lateral Amiotrófica, con una incidencia de 2-3 casospor 100.000 habitantes y año.La mayoría de estudios se han realizado sobre la DSTA al tratarse dela demencia más frecuente. Reisberg y cols. describieron los síntomas principalesque caracterizan las diferentes etapas por las que pasa un enfermode DSTA en la escala GDS (escala de deterioro global), que ha sido simplificadapara uso práctico en la escala FAST. Debe considerarse que un enfermoen la etapa de GDS 7 (deterioro cognitivo muy grave) e incluso en laetapa GDS 6 puede ser subsidiario de recibir cuidados paliativos.Se consideran indicadores de fase terminal en los pacientes que sufrenuna demencia:• Una función cognitiva inferior a 6 en el Mini-Mental State Examination(MMSE) o un deterioro cognitivo tal que imposibilite su realización.• Un deterioro global del automantenimiento del sujeto expresadocomo:— Puntuación superior a 13 en el Demencia Rating Scale.— Situación equivalente al grado E del C.A.P.E.— Situación de dependencia para la realización de todas las actividadesbásicas de la vida diaria, objetivadas por el índice de Katzu otro instrumento equivalente.— Fase 7 de la clasificación de Reisberg (GDS/FAST).ESTRATEGIA EN CUIDADOS PALIATIVOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, 2007 131
A pesar de todo, es difícil establecer cuándo un enfermo con una enfermedadneurodegenerativa entra en fase terminal y cuánto tiempo puede durarésta (5). Por ello se han elaborado una serie de parámetros que cuandoaparecen juntos pueden ser predictores de esperanza de vida inferior a 6meses:• Relacionados con el estado funcional:— I de Katz D o peor.• Relacionados con el estado nutricional:— Albúmina inferior a 2,5 g/dl.— Pérdida de peso de un 10% en los últimos 6 meses.La causa de la muerte en estos pacientes suele ser una infección intercurrente(neumonía, infección urinaria, sepsis) o la exacerbación de su enfermedadde base, y la supervivencia puede verse condicionada por la agresividaddel tratamiento administrado.La Guía Médica de Cuidados Paliativos No Oncológicos (6) en sus criteriospronósticos y criterios de terminalidad incluye además de lo mencionadohasta ahora:• Que el paciente y/o la familia previa información-comunicación, hayanelegido tratamiento de control de síntomas frente al tratamientocurativo.• Que el paciente presente documentación clínica que indique progresiónde la enfermedad primaria:— Sucesivas valoraciones, estudios complementarios.— Varias visitas a urgencias y/o hospitalizaciones en los últimos 6meses.— Numerosas demandas de atención sanitaria a domicilio o en residenciaasistida.(5) La escala BANS-S (Bedford Alzheimer Nursing Severity Subscale) también es aplicableincluso en los casos de demencia más avanzados. Permite evaluar la severidad de la enfermedaden casos avanzados y guarda relación con la mortalidad tras un proceso febril. Consta de 7ítems: vestido, sueño, lenguaje, alimentación, movilidad, rigidez/espasticidad y contacto visual.Cada ítem se puntúa de 1 a 4, siendo 1 la normalidad y 4 la dependencia total. La puntuaciónoscila entre 7 (no deterioro) y 28 (deterioro severo).(6) Sociedad Española de Cuidados Paliativos.132 SANIDAD
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