REPERTOIRE COMMENTE DES MEDICAMENTS 2013 - CBIP

282 SYSTÈME NERVEUX
10.2. Antipsychotiques
Les antipsychotiques (neuroleptiques) ont été classés comme suit :
− les phénothiazines et les thioxanthènes
− les butyrophénones et les diphénylpipéridines
− les benzamides
− les antipsychotiques atypiques.
Tant les propriétés thérapeutiques que les effets indésirables des antipsychotiques
peuvent s’expliquer en grande partie par leur effet antagoniste sur les
récepteurs dopaminergiques centraux et périphériques.
Positionnement
− Voir Folia de juin 2009 et mars 2013.
− Des facteurs tels que la réponse individuelle, les effets indésirables et le coût
ont un rôle important dans le choix de l’antipsychotique. Les antipsychotiques
diffèrent entre eux en ce qui concerne l’efficacité (effets sur les symptômes
positifs, négatifs ou dépressifs de la schizophrénie), et le profil de risque (effets
extrapyramidaux, prise de poids, sédation), mais des études comparatives font
défaut. Il n’existe pas de critères bien définis pour distinguer les antipsychotiques
dits «classiques» des antipsychotiques dits «atypiques». La définition des
antipsychotiques atypiques n’est pas claire; selon certains, la classification en
antipsychotiques classiques et antipsychotiques atypiques devrait être abandonnée
(voir 10.2.4.).
− L’administration intramusculaire de préparations dépôt favorise l’observance du
traitement en cas de traitement chronique, mais peut poser des problèmes dans
le cas où des effets indésirables graves surviendraient.
− Les antipsychotiques ne sont pas indiqués pour le traitement de l’insomnie et
de l’angoisse en dehors du contexte de psychose.
− L’utilisation d’antipsychotiques comme traitement adjuvant dans la dépression
reste controversée, certainement en première ligne.
− L’utilisation off-label des antipychotiques dans les troubles de la personnalité
reste à déconseiller pour le moment.
Indications
− Psychoses telles que la schizophrénie, et certains autres syndromes comportant
des hallucinations, du délire et de l’agitation psychomotrice.
− Agressivité, épisodes maniaques et agitation sévère, p. ex. dans la démence
(le moins longtemps possible); dans les épisodes aigus, il peut être utile de
recourir à l’administration parentérale [voir Folia de juin 2007 et juin 2009, etla
rubrique «Précautions particulières»].
− Dans les troubles bipolaires, voir 10.3.6.
− Certains antipsychotiques sont également prescrits comme antiémétiques
(voir 3.4.), en cas de hoquet persistant, dans la chorée de Huntington et dans le
syndrome de Gilles de la Tourette [voir Folia de juillet 2011].
Effets indésirables
− Symptômes extrapyramidaux précoces tels que dystonie, acathisie et parkinsonisme,
qui sont dose-dépendants. La dystonie survient plus fréquemment chez
les patients plus jeunes, tandis que le parkinsonisme est probalement plus fréquent
chez les patients plus âgés. Certaines données indiquent que le risque de
symptômes extrapyramidaux est plus faible avec la clozapine qu’avec les antipsychotiques
classiques; cela vaut probablement aussi dans une moindre mesure
pour d’autres antipsychotiques atypiques. Ces symptômes précoces peuvent être
contrecarrés par l’arrêt du traitement ou par la réduction de la posologie, ou
éventuellement par l’administration d’un anticholinergique. Il est préférable de ne
pas utiliser les anticholinergiques de façon systématique vu le risque de provoquer
ou d’aggraver une dyskinésie tardive. L’acathisie est souvent peu influencée par
la prise d’un anticholinergique. Actuellement, on ne dispose pas d’anticholinergique
à usage parentéral indiqué dans la dystonie aiguë; on peut utiliser à la place
de la prométhazine par voie intramusculaire [voir 12.4.1. et Folia d’août 2000].
− Dyskinésies tardives en cas d’utilisation chronique, avec tous les antipsychotiques,
surtout à doses élevées. Elles sont parfois irréversibles et se manifestent
surtout par des mouvements orofaciaux et axiaux involontaires. Le risque de