REPERTOIRE COMMENTE DES MEDICAMENTS 2013 - CBIP

42 SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE
1.3. Insuffisance cardiaque
Le traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque repose surtout sur:
− les diurétiques (thiazides, diurétiques de l’anse et, dans l’insuffisance cardiaque
sévère, les antagonistes de l’aldostérone, voir 1.4.)
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA, voir 1.7.1.)
− les sartans (antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, voir 1.7.2.)
− les ß-bloquants (prouvé pour le bisoprolol, le carvédilol, le métoprolol et le
nébivolol, voir 1.5.).
Ont une place plus limitée:
− les dérivés nitrés (voir 1.2.1.)
− les glycosides digitaliques
− les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 3
− l’ivabradine (voir 1.2.3.).
Etant donné que les diurétiques, les ß-bloquants, les IECA et les sartans
sont utilisés dans plusieurs indications majeures, ils sont discutés dans des
chapitres séparés.
Positionnement
− Voir Folia de juin 2004.
− L’insuffisance cardiaque aiguë est une urgence médicale qui nécessite l’administration
de diurétiques de l’anse par voie parentérale et de dérivés nitrés par voie
sublinguale, de même que d’oxygène et éventuellement de morphine. En milieu
hospitalier, on peut également avoir recours, de manière limitée, à l’utilisation de
dérivés nitrés, de molsidomine, d’inhibiteurs de phosphodiestérases et de digitaliques
par voie intraveineuse.
− Dans l’insuffisance cardiaque chronique, les symptômes liés à la rétention
hydrosodée sont soulagés par des diurétiques (thiazides et diurétiques de l’anse).
Il convient d’utiliser la plus faible dose qui soit efficace; à cette fin, il peut être utile
de peser régulièrement le patient.
− En outre, on utilise également des médicaments qui augmentent la qualité de
vie et l’espérance de vie des patients. Il s’agit surtout d’une association d’un
inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et d’un
ß-bloquant; on essaie d’atteindre progressivement les doses usuelles pour autant
que celles-ci soient supportées.
− Chez les patients atteints d’une insuffisance cardiaque modérée à sévère (classe
NYHA de II à IV), un antagoniste de l’aldostérone (spironolactone ou éplérénone)
peut aussi être associé.
− Les sartans sont surtout indiqués lorsque les IECA ne sont pas supportés
(p. ex. en raison d’une toux). Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque
qui ne répondent pas suffisamment à un IECA, on peut envisager d’associer un
sartan à un IECA; le bénéfice en termes de mortalité et de morbidité est toutefois
discutable, et le risque de complications (insuffisance rénale, hyperkaliémie) est
accru.
− Chez les patients traités par un IECA ou un sartan, il convient de suivre de près
la fonction rénale et la kaliémie, surtout en cas d’administration concomitante d’un
antagoniste de l’aldostérone.
− Afin d’éviter une hypotension, chaque médicament sera instauré à une faible
dose qui sera augmentée progressivement. C’est particulièrement le cas pour les
ß-bloquants utilisés dans cette indication.
− L’utilisation de l’ivabradine (voir 1.2.3.) peut être envisagée dans l’insuffisance
cardiaque en cas d’intolérance ou d’efficacité insuffisante des ß-bloquants en
présence d’une fréquence cardiaque ≥ 75 battements/minute. Le nombre d’hospitalisations
diminue mais il n’y a pas d’effet sur la morbidité et la mortalité.
− La place des dérivés nitrés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique
n’est pas claire.
− Les glycosides digitaliques n’ont pas d’effet prouvé sur la mortalité.