REPERTOIRE COMMENTE DES MEDICAMENTS 2013 - CBIP

1.4. Diurétiques
DIURÉTIQUES 45
Ce chapitre traite:
− des diurétiques augmentant la perte de potassium (thiazides et apparentés,
diurétiques de l’anse)
− des diurétiques d’épargne potassique
− des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
− des associations d’un diurétique d’épargne potassique à un diurétique augmentant
la perte de potassium.
Les associations de diurétiques et d’autres médicaments utilisés dans l’hypertension
sont décrites au point 1.1.4.
Positionnement
− Hypertension (voir 1.1.). Les diurétiques (seuls ou associés à d’autres médicaments,
avec une préférence pour les thiazides et apparentés) diminuent la morbidité
et la mortalité dans l’hypertension. Chez les patients présentant une hypertension
non compliquée, il est logique de débuter le traitement par un diurétique thiazidique
ou un diurétique apparenté à faibles doses, vu la très large expérience, les
effets indésirables limités et le faible coût. Ceci vaut d’autant plus en cas d’hypertension
systolique chez les patients âgés et chez les patients de race noire. L’effet
antihypertenseur des diurétiques persiste même si l’effet diurétique n’est plus
perceptible après quelques semaines. Le pouvoir diurétique des diurétiques
d’épargne potassique est faible. La spironolactone est parfois utilisée en cas
d’hypertension résistante au traitement.
− Rétention hydrosodée, p. ex. dans l’insuffisance cardiaque (voir 1.3.) ou rénale.
− Dans l’insuffisance cardiaque modérée à sévère (classe NYHA de II à IV), les
antagonistes de l’aldostérone sont ajoutés au traitement standard en cas de
réponse insuffisante (voir 1.3.).
− Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique sont encore utilisés dans le mal
d’altitude et dans la crise aiguë de glaucome, mais pratiquement plus dans le
traitement de l’œdème.
− Diurétiques osmotiques tels que le mannitol (il n’existe plus de spécialités en
Belgique): exceptionnellement dans certaines intoxications et en cas d’hypertension
intracrânienne.
Grossesse et allaitement
− En ce qui concerne l’utilisation des diurétiques thiazidiques et apparentés, les
avis sont contradictoires: selon la plupart des sources, leur utilisation est formellement
déconseillée pendant la grossesse (en raison de la diminution du volume
sanguin circulant), tandis que selon d’autres sources, les diurétiques peuvent être
utilisés de manière sûre. Lorsque la perfusion utéro-placentaire est déjà diminuée
(p. ex. en cas de pré-éclampsie, de retard de croissance intra-utérin), les diurétiques
sont certainement à éviter.
− Chez les femmes avec une hypertension préexistante déjà traitée par un thiazide
à faibles doses, celui-ci peut être poursuivi pendant la grossesse [voir Folia de
février 2012].
Interactions
− Inhibition de l’effet diurétique et antihypertenseur des thiazides et des diurétiques
de l’anse par les AINS.
Posologie
− Dans le traitement de l’hypertension, on utilise des doses faibles; lorsque le
diurétique est associé à un autre antihypertenseur, les doses utilisées sont généralement
encore plus faibles.
− La dose journalière est généralement administrée en une seule prise; l’unique
dose journalière ne sera de préférence pas prise juste avant le coucher afin
d’éviter une polyurie nocturne gênante.
− En cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), les
thiazides et apparentés sont inefficaces, et on utilise des diurétiques de l’anse,
parfois à des doses très élevées.