Endoscopie 2004 Argumentaire mise en forme 2006 v2 - SNFGE

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Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population examen anatomopathologique précis permettant de différencier les adénomes transformés lorsqu'ils sont d'aspect sessile des adénomes plans et plus particulièrement des adénocarcinomes plans. En effet, les lésions invasives planes pT1, bien qu'elles aient une taille en moyenne inférieure aux lésions polypoïdes (1,3 cm versus 2,1 cm), envahissent deux fois plus souvent la partie profonde de la sous-muqueuse et génèrent trois fois plus souvent des emboles lymphatiques ou ganglionnaires. D’après les résultats de 2 études, dans les adénomes plans (n = 39 et n = 29) versus les adénomes classiques (n = 19 et n = 56), un envahissement sousmuqueux était décrit dans 67 % versus 32 % des cas (400) et 41 % versus 9 % des cas (401). Par ailleurs, une atteinte lymphatique ou ganglionnaire était décrite dans respectivement 41 % versus 16 % des cas (400) et 13 % versus 5 % des cas (401). Dans les lésions planes transformées il n’y a pas de taille en deçà de laquelle il n’existe pas d’envahissement de la sous-muqueuse : 30 % à 40 % des adénocarcinomes plans de moins de 10 mm de diamètre infiltrent la sous-muqueuse et 17 % de ceux infiltrant la sous-muqueuse mesurent moins de 5 mm (402-404). Recommandations sur la surveillance des sujets après exérèse d’un ou plusieurs adénomes colorectaux transformés (catégories 4.3, 4.4 et 5 de la classification de Vienne modifiée) Un adénome dit « transformé » est un adénome présentant un foyer localisé ou étendu d’adénocarcinome superficiel, quelles que soient l’étendue et la profondeur d’infiltration. Il appartient aux catégories 4.3, 4.4 et 5 de la classification de Vienne modifiée. Cette classification permet de distinguer clairement les adénocarcinomes superficiels sans risque d’envahissement lymphatique (catégories 4.3 et 4.4 ou pTis de l’OMS) et les adénocarcinomes avec risque d’envahissement ganglionnaire (catégorie 5 ou pT1 de l’OMS). Après exérèse endoscopique en une seule pièce d’un adénome transformé de catégorie 4, si la résection complète est confirmée histologiquement, un contrôle endoscopique à 3 ans est recommandé (grade C). Après exérèse endoscopique d’un adénome transformé, un contrôle endoscopique précoce à 3 mois, puis à 3 ans, est recommandé : • en cas de néoplasie de catégorie 4 (soit pTis de la classification OMS) quand il existe un doute sur le caractère complet de la résection (accord professionnel) ; ou • en cas de néoplasie de catégorie 5 (carcinome infiltrant la sous-muqueuse, pT1 de la classification OMS) pour lequel une colectomie complémentaire n’a pas été décidée (accord professionnel). Anaes / Service des recommandations professionnelles / avril 2004 - 112 -
Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population Tableau 18. Recommandations pour la prise en charge des patients avec adénome rectocolique transformé en dehors des sujets à risque très élevé (PAF, HNPCC) ou élevé (antécédent familial personnel de cancer colique) de cancer colorectal. Auteurs, année Antécédent personnel Critères Prise en charge (référence) Andem, 1996 Dyslapie de haut grade Examen histologique de l’intégralité du Idem polype bénin (1) polype Hoff et al., 1996 Pédiculé exérèse en une seule pièce à Lésion bien ou moyennement Coloscopie ≤ 12 mois (6) l’anse et 3 critères présents différenciée Marge de résection saine Emboles lymphatiques absents AGA, 1997 Carcinome invasif Définition ? Coloscopie à intervalle court jugé par (10) SFNGE, 1998 (2) ACG, 2000 (4) SSAT, 1999 (9) Intramuqueux (< muscul muqueuse) et exérèse endoscopique complète Invasif (< musculeuse) et exérèse endoscopique complète Invasif et ≥ 1 des 4 critères absent ou adénome plan invasif Invasif (mais < musculeuse) - pédiculé et 4 critères présents - sessile et 4 critères présents Pédiculé ou sessile et ≥ 1 des 4 critères absent Pédiculé et invasif - et 4 critères présents - ≥ 1 des 4 critères absent Pédiculé ou sessile exérèse en 1 pièce Exérèse et examen histologique complet Lésion bien ou moyennement différenciée (grade 1 ou 2) Emboles lymphatiques absents Marge sécurité > 1 mm Exérèse et examen histologique complet (profondeur, grade, exérèse complète) Lésion bien ou moyennement différenciée Emboles lymphatiques et vasculaires absents Marge et exérèse non envahie Identiques aux critères précédents clinicien Coloscopie à 3 ans Coloscopie à 3 mois et 3 ans Colectomie segmentaire Idem polype bénin Coloscopie à 3 mois Colectomie segmentaire car résidus 8,5 % à 14 % et mortalité chirurgicale de 0,2 % à 5 % Coloscopie à 3 mois Colectomie segmentaire AGA : American Gastroenterological Association ; ACG : American College of Gastroenterology ; SSAT : Society for Surgery of the Alimentary tract ; SFNGE : Société nationale française de gastro-entérologie. Anaes / Service des recommandations professionnelles / avril 2004 - 113 -
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