Endoscopie 2004 Argumentaire mise en forme 2006 v2 - SNFGE

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Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population I.4.3. Biopsies coliques ou iléales chez les sujets immunodéprimés La place de l’endoscopie dans l’exploration de la diarrhée chronique du sujet infecté par le VIH n’a pas été abordée dans les recommandations de 1996 (1). La question des biopsies systématiques porte sur le diagnostic de surinfection par un pathogène en particulier virale à cytomégalovirus (CMV) au cours de l'exploration de ces diarrhées. Après coproculture et examen parasitologique des selles négatifs le rendement de la coloscopie varie de 27 % à 37 % et celui de la rectosigmoïdoscopie souple de 22 % à 25 %. D'après des études sur des séries de cas, la rentabilité diagnostique dépendait du taux de lymphocytes T CD4 des patients explorés. Un taux de lymphocytes T CD4 < 100/mm 3 était en effet associé à la mise en évidence plus fréquente d'un agent pathogène. Un agent pathogène était identifié chez 63 % versus 8 % des patients avec un taux de CD4 < et > 100/mm 3 (192) ; 14 des 15 patients atteints de colite à CMV avaient un taux de CD4 < 100/mm 3 (193) alors que les 9 patients présentant un colite à CMV avaient moins de 50/mm 3 de lymphocytes T CD4 (194). Dans une étude prospective, il a été montré que chez 100 patients infectés par le VIH et explorés pour diarrhée par coloscopie avec biopsie systématique, une colite à CMV était macroscopiquement diagnostiquée chez 15 % d'entre eux. Des signes histologiques ou immuno-histochimiques permettaient de porter le diagnostic devant un aspect macroscopique et endoscopique normal du côlon chez 12 % des patients (195). La sensibilité de l’examen des biopsies par coloration standard à la recherche d’inclusion nucléaire, par immuno-histochimie ou par culture de biopsies, était respectivement de 74 %, 78 % et 52 %, une infection à CMV étant retenue si 2 des 3 méthodes de mise en évidence du virus étaient positives. Au cours du suivi des 11 et 69 patients ne prenant pas de traitement antiviral lors de leur exploration endoscopique, parmi les 12 et 73 patients sans atteinte endoscopique mais respectivement avec ou sans lésions d'infection virale sur les biopsies, la probabilité à 1 an de rester indemne de localisation infectieuse par le CMV était respectivement de 56 % et 72 % (NS). Dans une seconde étude prospective chez 79 patients infectés par le VIH présentant une diarrhée chronique, la procédure d’investigation maximale (fibroscopie, coloscopie et biopsie étagée) était appliquée. Considérant comme positif la présence d'un pathogène sur au moins un des 3 sites (duodénum, iléon et côlon) systématiquement biopsiés, la sensibilité des biopsies rectosigmoïdiennes était de 77 % (17 sur 22 patients infectés par le CMV, le cryptococcus, une microsporidie, une cryptosporidie ou une mycobactérie atypique) alors que celle des biopsies du rectosigmoïde associées à celles du côlon droit ou des biopsies du rectosigmoïde associées à celles du côlon droit et de l’iléon était respectivement de 82 % et 100 % (193). Ces 3 stratégies de biopsies avaient une sensibilité de 100 % pour les 15 patients présentant une infection à CMV, la différence de sensibilité se faisant exclusivement aux dépens des 5 patients présentant une infection à microsporidie chez lesquels le diagnostic était exclusivement réalisé par les biopsies de l’iléon terminal. Chez 252 patients présentant une colite à CMV (196), les biopsies permettaient de porter le diagnostic de colite à CMV isolée au niveau du côlon droit chez 29 % des patients. Dans une étude consécutive chez 155 patients atteints de diarrhée chronique Anaes / Service des recommandations professionnelles / avril 2004 - 62 -
Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population dont 29 présentaient une surinfection par le CMV la biopsie rectale permettait d'en faire le diagnostic dans 25 cas (86 % des surinfections à CMV) alors que dans 2 cas (7 %) le diagnostic était établi par la coloscopie. Celle-ci n'était cependant pas systématiquement réalisée et n’était faite que chez 35 des 155 patients avec biopsies rectale initiale négative (197). En outre, dans une série consécutive de 307 patients diversement explorés pour diarrhée chronique, la rentabilité pour la mise en évidence de pathogène identifié chez 147 patients (48 %) était de 39 % pour la coloscopie (n = 191) et de 22 % pour la rectosigmoïdoscopie souple (n = 85), cette différence concernant essentiellement le diagnostic de surinfection par le CMV (n = 53/66 versus 6/66) ou une mycobactérie (16/27 versus 4/27) (192). Ces études montrent que les biopsies rectosigmoïdiennes chez un patient infecté par le VIH atteint de diarrhée chronique peuvent être faussement négatives dans 7 % à 23 % des cas ; ces faux négatifs ne concernent pas que le diagnostic de surinfection à CMV pour laquelle par ailleurs l'examen histologique standard semble doté d'une bonne sensibilité. Recommandations sur les indications des biopsies coliques et/ou iléales au cours de l’exploration d’une diarrhée chronique chez des sujets immunodéprimés, en cas d’aspect macroscopique normal de la muqueuse Chez les sujets immunodéprimés, il est recommandé de réaliser des biopsies systématiques, en particulier du côlon droit et de l'iléon, à la recherche d'une infection opportuniste (grade C). I.4.4. Biopsies coliques ou iléales à la recherche de maladies inflammatoires chroniques intestinales Le diagnostic de maladie de Crohn comme celui de rectocolite repose sur un faisceau d'arguments cliniques, endoscopiques et histologiques. Seul le diagnostic de maladie de Crohn avérée peut être posé étant porté devant une colite ou une iléocolite associée à la présence de granulome épithélioïde et/ou giganto-cellulaire à l'examen histologique. La pertinence des biopsies iléales systématiques chez des patients explorés pour diarrhée chronique à la recherche d'une maladie inflammatoire chronique de l’intestin et présentant une diarrhée chronique avec ou sans atteinte colique a été décrite précédemment (191). Des recommandations pour la réalisation des biopsies initiales chez les patients suspects de maladie inflammatoire chronique de l’intestin ont été proposées par la BSG en 1997 (198). Dans ces recommandations basées sur les avis d'experts, un formulaire d’information clinique et endoscopique précisant les symptômes, les lésions endoscopiques et le siège des biopsies est requis pour guider l’analyse des biopsies endoscopiques. Une fiche de résultats répertoriant l’ensemble des anomalies recherchées ainsi que leur répartition est également proposée mais il n’est fait aucune recommandation sur le nombre ou le site des biopsies à réaliser. Afin de proposer des recommandations pour la pratique clinique plusieurs éléments de la littérature peuvent être pris en considération. Anaes / Service des recommandations professionnelles / avril 2004 - 63 -
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