Endoscopie 2004 Argumentaire mise en forme 2006 v2 - SNFGE

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Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population I.2.5. En cas de diverticulose — Synthèse des recommandations existantes Il existe 4 recommandations pour le diagnostic et le traitement des complications de la maladie diverticulaire colique (138-141). La première recommandation, proposée par l’American Society of Colon and Rectal Surgeon en 1995, définit la diverticulite par la présence d’une inflammation et d’une infection des diverticules. La diverticulose est considérée comme non compliquée en cas d’inflammation ou de phlegmon péridiverticulaire et comme compliquée en cas de syndrome occlusif, de perforation, de fistule ou d’abcès associé. En cas de suspicion de diverticulite il est recommandé, devant un tableau clinique évocateur, de recourir au lavement colique avec un produit hydrosoluble ou à la tomodensitométrie abdominale ou à l’échographie. Il est précisé que la coloscopie est à éviter dans la phase aiguë de la diverticulite en raison du risque de perforation du côlon inflammatoire par le coloscope ou l’insufflation (138). Dans les recommandations de 1999 proposées par le « conseil de bonne pratique » de l’American College of Gastroenterology, les experts considèrent à partir des résultats de nombreuses séries et de leur expérience clinique que la coloscopie présente une innocuité en cas de maladie diverticulaire non compliquée mais restent prudents en raison d’une possible diverticulite infraclinique non diagnostiquée (139). - L’intérêt d’une coloscopie par rapport au lavement baryté en double contraste est motivé par les résultats d’une étude réalisée chez 65 patients présentant des symptômes compatibles avec une diverticulose colique : 17 polypes et 2 carcinomes étaient « diagnostiqués » par le lavement baryté mais seulement 9 des 17 patients avec polypes (53 %) et 1 des 2 patients avec carcinome ne présentaient pas de lésions au contrôle coloscopique systématique. En revanche, parmi les 46 autres patients présentant au lavement baryté uniquement une diverticulose, 8 et 3 patients présentaient respectivement des polypes ou un carcinome (142). - En cas de diverticulose compliquée de diverticulite, la coloscopie est contreindiquée pour la prise en charge et l’évaluation initiale du patient. Une rectosigmoïdoscopie souple peut être envisagée « prudemment » avec une insufflation minimale, uniquement chez les patients pour lesquels un diagnostic différentiel (maladie inflammatoire chronique de l’intestin, colite ischémique, carcinome) est suspecté. Bien qu’il soit recommandé de recourir à une évaluation colique après résolution d’une diverticulite présumée sur des arguments cliniques pour éliminer d’autres diagnostics, les modalités de cette prise en charge diagnostique et son délai par rapport à l’épisode aigu ne sont pas précisés. Dans la recommandation de 1999 issue d’un panel d’experts internationaux multidisciplinaires organisés par le Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery, le diagnostic différentiel doit être établi par un moyen diagnostique (lavement colique baryté, coloscopie, tomodensitométrie, abdominale, échographie ou radiographie standard) dépendant de la présentation clinique. Leur Anaes / Service des recommandations professionnelles / avril 2004 - 50 -
Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population — Discussion hiérarchisation dépend des questions cliniques à résoudre et de la disponibilité des méthodes. Dans la forme non compliquée une coloscopie totale avec biopsie ou un lavement baryté sont recommandés. Dans les formes symptomatiques de la maladie diverticulaire et dans les formes récidivantes pour lesquelles un traitement chirurgical est envisagé, il est recommandé de recourir à une tomodensitométrie abdominale et/ou à un lavement pour préciser la topographie de la maladie diverticulaire et l’existence d’inflammation péricolique ou d’anomalie abdominale associée. Dans la forme compliquée de la maladie diverticulaire en dehors des rectorragies, une tomodensitométrie abdominale ou une échographie sont recommandées. La tomodensitométrie abdominale serait l’examen de choix en raison d’une meilleure sensibilité et spécificité pour le diagnostic de maladie diverticulaire compliquée, indépendante des opérateurs (140). La réactualisation des recommandations de l’American Society of Colon and Rectal Surgeons n’apporte pas d’éléments nouveaux quant à la place de l’endoscopie dans l’évaluation préopératoire d’une diverticulite aiguë résolutive (141). Les données de la littérature montrent que chez des patients ≥ 50 ans, asymptomatiques et à risque moyen de CCR, explorés par rectosigmoïdoscopie souple (coloscopie courte de dépistage), le risque de complication est de 24 pour 109 534 rectosigmoïdoscopies souples (0,02 %). Dix pour cent de ces complications étaient un épisode de diverticulite nécessitant un traitement chirurgical (0,002 %) (143). Dans une étude de pratique réalisée auprès de 667 chirurgiens du côlon et du rectum dont 373 étaient répondeurs (56 %), l’exploration morphologique devant une diverticulite aiguë était majoritairement un scanner abdominal (66 %) alors qu’un lavement aux produits hydrosolubles était réalisé par 12 % des chirurgiens et une endoscopie par 2 % d’entre eux. Après le traitement de la phase aiguë et la sortie du patient, l’évaluation colique était réalisée préférentiellement par l’association d’une rectosigmoïdoscopie souple et d’un lavement baryté (29 %), une coloscopie totale (25 %), une rectosigmoïdoscopie souple isolée (17 %) ou un lavement baryté colique (13 %) (144). Dans une étude chez 99 sujets, le diagnostic de diverticulose sigmoïdienne non compliquée était porté par la coloscopie classique chez 20 des 99 patients explorés alors que la coloscopie virtuelle en diagnostiquait 27 avec 3 faux positifs en cas de diverticulose multiple et 4 faux positifs en cas de diverticule sporadique (145). Recommandations sur les indications de l’endoscopie digestive basse en cas de diverticulose colique symptomatique La coloscopie n’est pas indiquée dans la surveillance de la diverticulose colique (accord professionnel). L'endoscopie digestive basse est contre-indiquée lorsque le diagnostic d’une inflammation aiguë d’une diverticulose colique a pu être posé par d’autres moyens diagnostiques (accord professionnel). Anaes / Service des recommandations professionnelles / avril 2004 - 51 -
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