Endoscopie 2004 Argumentaire mise en forme 2006 v2 - SNFGE

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Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population — Discussion éliminée une cause ano-rectale par anuscopie et rectoscopie ou en cas de rectorragie récidivante. Celles de 2001 sur le traitement de la maladie hémorroïdaire précisent que le diagnostic de responsabilité d’hémorroïdes face à des rectorragies reste un diagnostic d’élimination. En l’absence de données pertinentes dans la littérature, face à un saignement il était recommandé de réaliser une exploration colique préalable à l’hémorroïdectomie (rectoscopie, rectosigmoïdoscopie, coloscopie ou lavement baryté selon les cas) (87). En présence d’une rectorragie, d’après le panel d’experts européens EPAGE (88), la coloscopie totale est jugée 4 : - « appropriée » devant une rectorragie rouge foncé quel que soit l’âge du patient, en l’absence mais également en la présence de cause de saignement identifiée par la rectosigmoïdoscopie souple et/ou le lavement baryté ; - « inappropriée », en présence d'une rectorragie rouge vif, chez le sujet de moins de 50 ans sauf si une cause de saignement n’a pas été préalablement identifiée ; - « appropriée » chez le sujet de plus de 50 ans présentant une rectorragie rouge vif, en l’absence d’identification de source de saignement et « inappropriée » si une cause de saignement a été récemment identifiée par anuscopie et rectosigmoïdoscopie souple. Fréquence des lésions néoplasiques en cas de rectorragie D'après une revue de la littérature datant de 1995 (58), les fréquences cumulées de carcinome colorectal et d’adénome en cas de rectorragie chronique sont respectivement de 11 % et 22 %. Les résultas de cette revue doivent cependant être interprétés avec précaution en raison de leur hétérogénéité (4 des 12 études avaient comme critère d’inclusion un lavement baryté négatif). Dans cette même revue, à partir des études chez des patients présentant une hémorragie digestive basse aiguë, la fréquence du carcinome rectocolique est de 8 % et celle de l’adénome de 14 %. D’après les résultats d’études présentées dans le tableau 6, l'exploration par coloscopie pour des rectorragies d’abondance faible ou modérée permet d’observer des anomalies coliques dans 60 % à 90 % des cas. Un carcinome rectocolique est observé dans 2 % à 11 % des cas et un adénome colique dans 6 % à 30 % des cas 4 Pour définir les indications de l’exploration colique, les experts devaient prendre en compte les critères suivants : - l’âge et la présence de facteurs de risque de CCR : moins de 50 ans et absence de facteur de risque versus plus de 50 ans et absence de facteur de risque ; - l’existence d’une exploration intestinale basse préalable : absence, rectosigmoïdoscopie souple ou anuscopie, lavement baryté, rectosigmoïdoscopie souple et lavement baryté ; - la présentation macroscopique de la rectorragie : sang rouge vif et brillant ou sang rouge foncé et bourgogne ; - l’identification d’une source potentielle de rectorragie : absence versus présence d’hémorroïdes, de fissures, de diverticule avec saignement actif, d’une malformation artério-veineuse, d’un polype, d’une tumeur ou d’une colite diagnostiquée par le lavement baryté, la rectosigmoïdoscopie souple ou une coloscopie totale durant les 3 derniers mois. Anaes / Service des recommandations professionnelles / avril 2004 - 36 -
Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population selon les études (cf. tableau 6). Une de ces études, réalisée dans le département de l’Isère chez des sujets âgés de plus de 20 ans durant une période consécutive de 7 semaines, a montré qu’un adénome de plus de 10 mm ou un adénome d’aspect malin était observé chez 12 % des patients présentant une rectorragie en dehors de tout autre facteur de risque (62). Dans une étude de cohorte utilisant la rectosigmoïdoscopie souple de façon sélective en fonction de l’histoire clinique chez 344 patients présentant des rectorragies basses de faible abondance, le suivi à 3 et à 6 mois des patients nécessitait le recours à une rectosigmoïdoscopie souple de deuxième intention chez 22 patients, permettant de découvrir dans 13 % des cas (3/22) un carcinome rectosigmoïdien. Avec cette stratégie basée sur l’histoire clinique, 3 des 11 cancers rectosigmoïdiens (25 %) n’étaient pas diagnostiqués (89). Anaes / Service des recommandations professionnelles / avril 2004 - 37 -
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