Neuroscienze e dipendenze - Dipartimento per le politiche antidroga

IL CRAVING NELL’ALCOL-DIPENDENZA: MECCANISMI FISIOPATOLOGICI E TRATTAMENTO - 125
una “disregolazione” di tale sistema neurocerebrale e, in
tale visione, fattori diversi potrebbero contribuire allo sviluppo
di quadri di automantenimento del desiderio compulsivo.
Il soggetto tenderà a ripetere l’assunzione se la
sostanza risulta in grado di lenire un “disagio” psicologico
quotidiano o aiuta la soluzione di problemi personali o
sociali e, dopo un tempo variabile (dipendente dalle caratteristiche
psico-fisiche del soggetto e dalle caratteristiche
farmacologiche della sostanza), si instaurerà un circuito
di auto-mantenimento in cui l’assunzione non è
più una scelta o un piacere, ma una necessità.
Il craving per l’alcol rappresenta una componente importante
nel meccanismo biologico alla base della ricaduta
e studi sia preclinici che clinici mostrano che esiste una
stretta correlazione tra il consumo di alcol ed il sistema
dopaminergico e che la gratificazione è mediata dall’attivazione
dei recettori D1 e D2 (Hertling et al, 2001; Walter
et al, 2001). Per cui, l’approccio terapeutico volto a
prevenire o trattare la ricaduta, è fondamentale e deve essere
mirato sulla base della patologia psichiatrica primitiva
e delle disabilità alcol-correlate (Hertling et al, 2001).
Successivamente sono state elaborate altre teorie,
spesso molto diverse o addirittura contrastanti tra loro.
In particolar modo è stata messa in discussione non solo
la presenza di una componente genetica nell’alcolismo
ma addirittura l’esistenza stessa del craving. Tuttavia in
alcuni casi anche nell’ambito di tali linee di ricerca (e di
“pensiero”) emerge la possibilità che vi siano soggetti particolarmente
“predisposti” in cui il craving rappresenta
una caratteristica specifica. In particolare, secondo Litt e
collaboratori (Litt et al, 2000), in generale esiste solo una
modesta correlazione tra il craving (“urge to drink”) e
l’effettiva assunzione di alcol da parte del soggetto. Tuttavia
secondo tali autori il craving può essere un fenomeno
saliente e di notevole importanza ma solo in soggetti
predisposti, in particolare in soggetti alcol dipendenti
affetti da disturbi del tono dell’umore quali
depressione e ansia, che sarebbero alleviati dagli effetti
stimolanti “di rinforzo positivo” dell’alcol.
Negli ultimi anni sono stati condotti numerosissimi
studi sui meccanismi alla base del fenomeno del craving.
In particolare, dati interessanti sono emersi da studi sulla
sensibilità del recettore dopaminergico in pazienti alcol
dipendenti. Infatti, l’iniezione sottocute di apomorfina
(APO), agonista selettivo del recettore dopaminergico che
agisce sui siti di legame D1 e D2 sia a livello pre- che
post-sinaptico, comporta un aumento dei livelli plasmatici
dell’ormone della crescita (GH) (Di Chiara & Gessa,
1978). Numerosi studi hanno evidenziato una differenza
statisticamente significativa nei livelli plasmatici di GH
APO-indotto tra soggetti alcolisti e controlli sani (Wiesbeck
et al, 1995). Tale caratteristica, presente negli alcolisti
anche dopo mesi e anni di astinenza (Balldin et al,
1993), è espressione di una ridotta sensibilità del recettore
dopaminergico e potrebbe essere uno dei meccanismi alla
base del craving e della ricaduta (Balldin et al, 1993).
Un contributo molto importante nella definizione e
nella fisiopatologia del craving è stato dato da Raymond
Anton. Secondo Anton il craving rappresenta uno status
del sistema nervoso conseguente ad anni di abuso alcolico,
che altera la normale volontà dell’individuo e lo costringe
ad assumere sostanze alcoliche nonostante la consapevolezza
del danno che reca a se stesso e a chi gli sta accanto
(Anton, 1999). In particolar modo secondo Anton (2001)
meccanismi neurobiochimici diversi sottendono profili diversi
di craving. Nel meccanismo del craving durante l’astinenza
potrebbero essere implicati i meccanismi GA-
BAergici e glutaminergici, mentre nel craving correlato alla
memoria degli effetti di ricompensa dell’alcol potrebbero
essere implicati i meccanismi dopaminergici, glutaminergici
e opioidi. Il craving indotto da situazioni di stress potrebbe
essere mediato dai meccanismi serotoninergici, che
agirebbero insieme agli altri meccanismi detti prima.
Queste considerazioni sono fondamentali per comprendere
i meccanismi che stanno alla base del craving,
sia come causa dell’abuso cronico di alcol e dei fenomeni
di ricaduta, sia per le conseguenze sul possibile impiego
di un trattamento farmacologico.
Gli studi condotti evidenziano che alla base del craving
vi sono meccanismi molto complessi, solo in parte
conosciuti e che comunque non si escludono tra di loro.
A tal proposito un’analisi molto complessa è stata condotta
da Verheul e collaboratori (Verheul et al, 1999) che
hanno elaborato un modello psicobiologico in cui vengono
distinti tre tipi di craving che sottendono meccanismi
neurobiochimici, comportamenti e anche approcci
terapeutici diversi. In particolare, nel modello di Verheul
distinguiamo:
1. Reward craving o desiderio per la “ricompensa”. Alla
base vi è una disregolazione dopaminergica/opioidergica
(deficit di opioidi/endorfina, ipersensibilità agli
effetti gratificanti dell’alcol) o un tratto caratteriale
caratterizzato dalla ricerca della “ricompensa” (edonismo,
ecc.) o una combinazione di questi due fattori.
La caratteristica fondamentale del reward craving è
pertanto il bisogno di avvertire l’effetto di rinforzo
positivo dell’alcol (“need for reward”); i sintomi correlati
sono rappresentati dalla ricerca spontanea di alcol
e l’incapacità di astenersi dal bere. Si tratta di soggetti
con sviluppo precoce di alcolismo (“early onset”)
e con familiarità per alcolismo.
2. Relief craving o desiderio di ridurre la tensione. Alla
base vi è una disregolazione GABAergica/glutaminergica
(disregolazione del sistema glutamatergico con
ipereccitabilità neuronale, ipersensibilità agli effetti
sedativi e ansiolitici dell’alcol o un tratto caratteriale
caratterizzato da una maggiore reattività allo stress o
una combinazione di entrambi i fattori). La caratteristica
fondamentale del relief craving di questi soggetti,
in genere con sviluppo tardivo dell’alcolismo
(late onset), è pertanto il bisogno della sensazione di