Neuroscienze e dipendenze - Dipartimento per le politiche antidroga

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128 - Elementi di NEUROSCIENZE E DIPENDENZE lizzando le reazioni di assunzione o ricerca della sostanza, in relazione a stimoli correlati alla singola sostanza rispetto a stimoli neutrali. In tale meta-analisi gli autori hanno usato questionari per la misurazione del craving (ACQ e il DAQ: vedi dopo) e hanno valutato le risposte fisiologiche di tali soggetti, e in particolare la frequenza cardiaca, la sudorazione e la temperatura cutanea. Tale meta-analisi ha evidenziato l’importanza e la validità dell’applicazione del “cue-reactivity paradigm” nelle dipendenze, ma nello stesso tempo ha rilevato una notevole differenza tra la misurazione del craving con questionari auto-compilati e quella delle risposte fisiologiche. In altre parole, le misurazioni effettuate con questionari autocompilati sarebbero dotate di maggiore specificità soggettiva riguardo lo stimolo, mentre le risposte fisiologiche sarebbero meno influenzate dalla reazione soggettiva allo stimolo. Nello stesso tempo, da tale meta-analisi è emerso che il craving cue-specifico per l’alcol risulta meno forte del craving verso altre sostanze d’abuso, evidenziando la necessità di validare ulteriori metodi maggiormente sensibili per la misurazione di tale parametro nei soggetti alcolisti. A tal fine recentemente è stato condotto uno studio su soggetti alcolisti usando il “cue-availability paradigm” (una modifica del “cue-reactivity paradigm” convenzionale), che si è rivelato un nuovo ed utile metodo per valutare la sensazione soggettiva correlata alla reazione allo stimolo in soggetti alcolisti. METODI DI MISURAZIONE DEL CRAVING Per la misurazione del craving sono state utilizzate scale semplici come scale visive analogiche (VAS: Visual Analogic Scale) o descrittive verbali; tuttavia, recentemente sono stati sviluppati degli strumenti in grado di dare una misurazione meno soggettiva del craving. Tali strumenti sono costituiti da questionari autosomministrati che indagano il comportamento ossessivo-compulsivo nei confronti dell’alcol. Di seguito vengono analizzate alcune di questi metodi di misurazione. Obsessive-Compulsive Drinking Scale (OCDS) Numerose ipotesi cliniche, neurobiologiche e neuropsicologiche suggeriscono che fanno parte del craving sia pensieri ossessivi sull’uso dell’alcol sia comportamenti compulsivi verso il bere. Anton e coll., modificando un questionario basato su un’intervista (Yale-Brown Obsessive Compulsive Drinking Scale: YBOCS-hd), hanno sviluppato un questionario autosomministrato formato da 14 domande, l’Obsessive-Compulsive Drinking Scale (OCDS; Anton et al, 1995), che comprende domande per la valutazione sia del craving totale sia delle componenti ossessiva e compulsiva. La facilità d’uso (può essere compilato in circa 5 minuti), la riproducibilità, la validità e la capacità analitica fanno dell’OCDS un questionario molte efficace e utile da usare durante trials per il trattamento dell’alcolismo oltre ad essersi dimostrato significativamente correlato alla severità dell’alcolismo. Il largo impiego dell’OCDS è tra l’altro dimostrato dalle versioni dell’OCDS validate in altre lingue, quali francese (Chignon et al, 1998) e italiano (Janiri et al, 2004). Alcohol Urge Questionnnaire (AUQ) L’Alcohl Urge Questionnaire (AUQ) è un questionario autosomministrato formato da 8 domande, di cui 4 riguardano il desiderio per una bevanda, 2 riguardano la speranza verso gli effetti positivi dalla bevanda e 2 riguardano l’incapacità ad evitare di bere se l’alcol è disponibile. Recenti evidenze hanno confermato la validità di questo questionario (Drummond & Philips, 2002). Severity of Alcohol Dependence Questionnaire (SADQ) Il Severity of Alcohol Dependence Questionnaire (SADQ) è un questionario autosomministrato formato da 20 domande divise in 5 gruppi (ogni gruppo formato da 4 domande) che riguardano la presenza di segni fisici astinenziali, la presenza di segni psicologici astinenziali, il sollievo dai sintomi astinenziali che si ha assumendo alcol, la tolleranza e infine il ristabilirsi che si ha dopo un periodo di astinenza. Ciascuna domanda ha un punteggio compreso tra 0 e 3, per cui il punteggio finale sarà compreso tra 0 e 60, dove 60 indica un’alcol dipendenza molto severa e 30 rappresenta la soglia per una dipendenza severa. Il SADQ è molto usato e numerose evidenze ne indicano la validità e la ripetitibilità (Stockwell et al, 1979; Drummond & Philips, 2002). Alcohol Craving Questionnaire (ACQ) L’Alcohol Craving Questionnaire (ACQ) è costituito da una serie di domande che riguardano 4 aspetti, vale a dire l’urgenza e il desiderio di bere, l’intenzione di assumere alcol, l’anticipazione di outcome positivo e l’anticipazione del sollievo dall’astinenza. Desideres for Alcohol Questionnaire (DAQ) Il Desideres for Alcohol Questionnaire (DAQ) è simile all’ACQ anche se pone una maggiore attenzione alla gradualità dei vari aspetti analizzati. Inoltre in uno studio comparativo Love e coll. (Love et al, 1998) hanno evidenziato che il DAQ presenta numerosi significativi vantaggi rispetto all’ACQ. Penn Alcohol-Craving Scale (PACS) La Penn Alcohol-Craving Scale (PACS) è una scala autosomministrata formato da 5 domande, rapida e facile da compilare. Le prime 3 domande riguardano la frequenza,
IL CRAVING NELL’ALCOL-DIPENDENZA: MECCANISMI FISIOPATOLOGICI E TRATTAMENTO - 129 l’intensità e la durata dei pensieri correlati al bere. La quarta domanda valuta la capacità di astenersi dal bere se si hanno a disposizione bevande alcoliche. L’ultima domanda invita il soggetto a fare una stima del craving per l’alcol durante la settimana precedente. Il PACS si è rivelato uno strumento utile ed attendibile per la misurazione del craving ed è predittivo del rischio di ricaduta (Flannery et al, 1999). La presenza di vari strumenti indica da una parte che c’è ancora la necessità di formulare un’interpretazione unica del termine craving e dall’altra la necessità di misurare i numerosi aspetti del craving, da quello emotivomotivazionale a quello cognitivo-comportamentale. Ciò indica la possibilità che pazienti differenti abbiano differenti profili di craving (Potgieter et al, 1999). ACCENNI DI TRATTAMENTO Prima dell’impiego di farmaci ad azione anti-craving, era possibile intervenire, durante le crisi di craving, solo attraverso interventi che, aumentando la capacità di autocontrollo e la capacità di reazione allo stimolo, impedissero il passaggio da tale fase alla prima assunzione di etanolo e alla successiva completa ricaduta. Si ricorreva in definitiva alla terapia di supporto psicologico (individuale, sistemico-familiare e di gruppo), alla “sorveglianza” da parte di familiari o del “gruppo di supporto terapeutico”, al ricovero in situazioni protette e alla somministrazione di disulfiram, in attesa che il craving si esaurisse spontaneamente. Negli ultimi decenni si è capito che il concomitante utilizzo della terapia di supporto psicologico e della terapia farmacologica può avere un effetto additivo nel controllo del desiderio compulsivo. Pertanto negli ultimi venti anni sono stati sperimentati numerosi farmaci ad azione anticraving, sia in animali da esperimento che nell’uomo, in grado di intervenire sui neurotrasmettitori implicati nella fisiopatogenesi del craving, facendo quindi del craving un obbiettivo sempre più importante nella sperimentazione di nuovi farmaci (Sinha & O’Malley, 1999). Negli ultimi venti anni sono stati sperimentati numerosi farmaci ad azione anticraving (Tabella 1), in grado di intervenire sui neurotrasmettitori implicati nella fisiopatogenesi del craving, facendo quindi del craving un obbiettivo sempre più importante nella sperimentazione di nuovi farmaci (per review vedi: Addolorato et al, 2005). Di seguito si riportano brevemente i principali farmaci risultati efficaci nella riduzione del craving. Naltrexone. È un antagonista degli oppioidi derivato della morfina, capace di legarsi ai recettori degli oppioidi presenti nelle strutture cerebrali deputate alla trasmissione del dolore. È stato ipotizzato che tale meccanismo sia alla base anche della riduzione del craving (Kranzler & Van Kirk, 2001). Sebbene i dati sull’efficacia di tale farmaco siano ancora contrastanti, uno studio recente hanno evidenziato l’efficacia del naltrexone (100 mg/die) nel ridurre il rischio di heavy drinking e nell’aumentare la durata dell’astinenza, in particolare se associato al medical menagement (Anton et al, 2006). La formulazione longacting a somministrazione mensile intramuscolare si è rivelata anch’essa efficace e con una migliore aderenza al trattamento (Garbutt et al, 2005). Infine è da segnalare un recente studio metanalitico sul naltrexone che ha preso in considerazione 24 studi controllati randomizzati in doppio cieco per un totale di 2861 soggetti, evidenziando una riduzione significativa del rischio di ricaduta a breve termine ma nessuna riduzione del rischio di ricaduta a lungo termine (Srisurapanont & Jarusuraisin, 2005). Acamprosato. L’acamprosato è un derivato sintetico di un aminoacido (omotaurinato), strutturalmente simile al GABA, il cui effetto anti-craving sembrerebbe mediato dalla modulazione della trasmissione GABAergica e glutamatergica. In particolare il meccanismo d’azione sembra essere legato alla riduzione dell’eccitabilità neuronale secondaria all’azione della sostanza sui canali del calcio (Chick et al, 2000). Studi condotti su un numero assai elevato di pazienti alcol-dipendenti hanno dimostrato che il trattamento con acamprosato induce un minor numero di ricadute ed un maggior numero di giorni di sobrietà (Paille et al, 1995). L’efficacia dell’acamprosato nel trattamento dell’alcol-dipendenza non è stata confermato in uno studio più recente condotto da Kranzler & Van Kirk (2001). Sale sodico dell’acido-4-idrossibutirrico (GHB). Il meccanismo d’azione del GHB È ancora poco conosciuto. Tale sostanza agirebbe a livello dei recettori GABA e indurrebbe un incremento della concentrazione cerebrale di dopamina e di serotonina, ma sarebbero coinvolti anche altri neurotrasmettitori. Il GHB determina una riduzione del craving da alcol, in quanto ne riproduce gli effetti “gratificanti” (Agabio et al, 1998), diminuendo così anche la frequenza degli episodi di ricaduta (per review vedi: Addolorato et al, 2009). Durante il periodo di trattamento è possibile l’insorgenza di craving per il farmaco (per review vedi: Addolorato et al, 2009). I pazienti “non responder” al frazionamento convenzionale in 3 dosi giornaliere di GHB (da correlare alla breve emivita del farmaco che è di circa 2 ore) sembrano trarre beneficio dalla suddivisione in 6 somministrazioni giornaliere (ogni 4 ore) dello stesso dosaggio (50 mg/kg/die). Inoltre, un incremento del frazionamento del farmaco sembra essere in grado di determinare una maggiore riduzione del craving, un aumento dell’efficacia terapeutica e una riduzione del rischio di abuso (per review vedi: Addolorato et al, 2009). Recentemente uno studio comparativo tra GHB e naltrexone, condotto da Caputo e coll. (2003), ha evidenziato che il GHB è più efficace del naltrexone se l’obbiettivo considerato è la totale astensione da bevande alcoliche, mentre il naltrexone ha confermato la sua efficacia nel prevenire i fenomeni di ricaduta nella forma di “heavy drinking”. Infine sono da segnalare 2 recentissimi studi che hanno dimostrato l’efficacia dell’associazione
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