Neuroscienze e dipendenze - Dipartimento per le politiche antidroga

IL CRAVING NELL’ALCOL-DIPENDENZA: MECCANISMI FISIOPATOLOGICI E TRATTAMENTO - 127
et al, 2000). Il craving (“urge to drink”) viene visto come
uno stato emotivo-motivazionale in cui una persona è
motivata a cercare e ad assumere una sostanza. Pertanto
secondo tale punto di vista il craving avrebbe uno scarso
o comunque discutibile significato come parametro di valutazione
nel rischio di ricaduta. Inoltre Meyer (2000) ha
evidenziato in studi su uomini che la cue-reactivity in assenza
dell’opportunità di bere alcol è meno intensa della
cue-reactivity in cui c’è la possibilità di bere.
Il modello della cue-reactivity ha rafforzato l’utilizzo
della terapia psicologica; in particolar modo il trattamento
degli stimoli condizionanti ha lo scopo di ridurre
la propensione alla ricaduta alterando tali stimoli o la
percezione di essi. Tale approccio terapeutico abbraccia
non solo le teorie di condizionamento ma anche le teorie
cognitive. Infatti sempre secondo Drummond e coll.
(1995) i fattori condizionanti e quelli cognitivi della ricaduta
sono livelli differenti e non in contraddizione.
Teorie cognitive
Nell’abito delle teorie cognitive si distinguono a loro
volta vari modelli. Marlatt & Gordon (1985) hanno elaborato
la “cognitive social learning theory” (CSLT) o teoria
dell’“outcome expectancy” in cui si ritiene che in situazioni
ad alto rischio, in cui cioè il soggetto alcolista, astinente
in quel momento, è posto nella condizione di
scegliere se bere o meno, la probabilità di ricaduta dipenderà
dalla fiducia dell’individuo nella sua capacità di resistere
alla tentazione di bere. Le opinioni dell’individuo
sulle conseguenze del bere o meno determineranno l’obbiettivo
finale, che sarà dato dall’interazione fra fattori
positivi (raggiungimento del piacere, riduzione del dolore)
e fattori negativi (malessere, perdita del lavoro) e
quindi dal prevalere degli uni o degli altri. Nell’ambito
di questa teoria, il craving è definito comunque in termini
di condizionamento come un “desiderio verso gli
effetti positivi della sostanza”, per cui il craving sarebbe
una risposta condizionata indotta da stimoli associati ad
una precedente gratificazione (Marlatt & Gordon,
1985). Riprendendo la teoria di Marlatt & Gordon,
Wright e collaboratori (1993) ha descritto 4 tipi di craving:
1) craving in risposta a sintomi astinenziali; 2) craving
in risposta alla perdita del piacere; 3) craving come
risposta condizionata a “cues” verso sostanza 4) craving
in risposta a desideri edonistici (per esempio in combinazione
con l’attività sessuale).
Nel “cognitive labeling model”, basato sulle teorie cognitive
di Schachter & Singer (1962), secondo cui lo
stato cognitivo-emozionale è soggetto a influenze esterne
e al contesto individuale, si ritiene che se da una parte il
craving durante l’astinenza può essere differente rispetto
a quello in risposta allo stimolo dato dall’alcol, dall’altra
parte può essere interpretato allo stesso modo dal punto
di vista cognitivo, vale a dire come espressione dell’ “addicitive
behaviour” (Drummond, 2001).
Nel “dual-affect model”, proposto da Baker, Morse &
Sherman (1987), il craving può essere indotto da stimoli
positivi (cues) o da stimoli negativi (astinenza) e in tale
teoria si ipotizza la presenza di due sistemi, il sistema affettivo
positivo e quello negativo, che si inibiscono reciprocamente
tra di loro.
Un altro modello, il “dynamic regulatory model”, è
stato proposto da Niaura e coll. (1988). Secondo tale
modello il craving si sviluppa dalla combinazione di alterazioni
del tono dell’umore e risposte condizionate a
stimoli positivi e negativi. L’assunzione di alcol e i fenomeni
di ricaduta sono mediati dalla capacità di reazione
allo stimolo e dall’autocontrollo; tuttavia entrambi tali
fattori sono influenzati dal craving che, pertanto, gioca
un ruolo molto importante nell’incrementare il rischio
di ricaduta. Inoltre l’iniziale assunzione della sostanza induce
il perpetuarsi dell’assunzione della stessa attraverso
l’effetto di rinforzo positivo sul tono dell’umore, con circuito
a feed-back positivo. Recentemente lo stesso
Niaura (2000) ha rivisto tale teoria e ha evidenziato che
il craving in risposta a stimoli condizionanti è un parametro
significativo, ma la sua importanza si riduce enormemente
se l’autocontrollo, la capacità di reazione allo
stimolo e l’ansia sono ben controllati.
Tra le teorie cognitive, comunque va citato il “cognitive
processing model” elaborato da Tiffany (1990). Secondo
tale modello, l’abuso di sostanze è regolato da processi
cognitivi automatici, mentre il craving rappresenta
l’attivazione di processi cognitivi non automatici. Il craving,
secondo il modello di Tiffany, è un processo non automatico
che richiede uno sforzo mentale ed è limitato
dalla capacità cognitiva della persona. In altre parole, il
craving è visto come una “costellazione di risposte verbali,
somatoviscerali e comportamentali attraverso processi cognitivi
non automatici” (Tiffany, 1990). Questo modello
inoltre implica la possibilità che vi sia l’assunzione di alcol
e il comportamento di ricerca dell’alcol anche in assenza
di craving, così che il craving perde, in questo modello, il
potere predittivo di ricaduta. Inoltre, a differenza di altre
teorie, il craving non avrebbe né un ruolo centrale né marginale
nei meccanismi alla base dell’assunzione di alcol e
del comportamento di ricerca dell’alcol, ma sarebbe piuttosto
un marker di processi cognitivi e solo in alcuni casi
associato alla ricerca e all’assunzione di alcol.
In accordo con le teorie di Tiffany, Breiner e collaboratori
sostengono che il craving è solamente una componente
dei processi mentali che influenzano il comportamento
di ricerca della sostanza (Breiner et al, 1999). Gli
stimoli correlati all’alcol (ARCs-Alcohol-related Cues)
possono attivare una competizione tra l’inclinazione a
bere e quella a non farlo. Tale atteggiamento conflittuale
e ambivalente è un elemento fondamentale di un modello
decisionale di cui il craving fa parte.
Carter e Tiffany (1999) hanno condotto una metaanalisi
sulla applicazione del “cue-reactivity paradigm”
nella dipendenza da alcol, nicotina, eroina e cocaina, ana-