Richtlijn Niercelcarcinoom

4. BEHANDELING
4.1 Chirurgie
4.1.1. Technische aspecten van de radicale nefrectomie
Wetenschappelijke onderbouwing
Robson beschreef de techniek van de radicale tumornefrectomie (Robson 1969). De radicale
‘en bloc’ nefrectomie volgens Robson omvat de volgende chirurgisch oncologische principes:
• vroeg onderbinden van de niervaten om spreiding van tumorcellen via tumorale emboli te
voorkomen,
• excisie van nier en bijnier te samen met perirenaal vetweefsel en de fascia van Gerota,
(adrenalectomie),
• uitgebreide lymfklierdissectie met meenemen van de para-aortale en paracavale klieren,
vanaf het crus van het diafragma tot aan de bifurcatie van de aorta (lymfadenectomie).
Het vroeg onderbinden van de vaten voorafgaand aan de manipulatie van de nier, zou
spreiding van tumorcellen voorkomen. Dit is nooit wetenschappelijk bewezen in
gecontroleerde studies (Mickisch 1998). Vergelijkende studies tussen de transperitoneale en
de extraperitoneale (translumbale) benadering voor T1 –T3 tumoren tonen geen verschil in
overleving en minder complicaties na lumbotomie (Sugao 1991, Ditonno 1997, Kageyama
1994). In geval van een tumor kleiner dan 7 cm (T1) kan evengoed gekozen worden voor de
lumbotomie.
Ruim 10 jaar geleden heeft de laparoscopische nierchirurgie zijn intrede gedaan en de
laparoscopische radicale nefrectomie blijkt bij gelocaliseerde tumoren een waardevol
alternatief te zijn voor de open chirurgie. Vooral door de verminderde morbiditeit wint de
laparoscopische benadering steeds meer terrein (Abbou 1999, Dunn 2000).
Conclusies
Niveau 3
Niveau 3
De radicale (transperitoneale) nefrectomie volgens Robson (inclusief
lymfadenectomie en adrenalectomie) lijkt niet langer de gouden standaard
voor kleinere tumoren (< 7cm).
C Mickisch 1998
Er zijn aanwijzingen dat laparoscopische benadering bij gelokaliseerde
tumoren de voorkeur verdient boven open radicale nefrectomie.
C Abbou 1999, Dunn 2000
Overige overwegingen
Er bestaat geen standaard benadering voor het uitvoeren van een radicale
tumornefrectomie. Voor grote tumoren geniet de laparotomie de voorkeur; voor kleinere
tumoren (< 7 cm) is de lumbotomie een goed alternatief. De laparoscopische benadering
vervangt meer en meer de open chirurgie. Over de te verkiezen toegangsweg of de incisie bij
de open chirurgie bestaat in de literatuur -voor zover die er is- geen specifieke voorkeur of
eenduidigheid. Voor (zeer) grote niercelcarcinomen is de transperitoneale benadering vrijwel
voor de hand liggend. Er kan gekozen worden tussen de midline laparotomie, de subcostale
toegang (Chevron´s incisie) en de lumbo-laparotomie. Bij zeer uitgebreide niercelcarcinomen
met eventuele tumorale thrombus in de vena cava inferior, kan de thoraco-frenicolaparotomie
echter de voorkeur genieten. Doorgaans zal de partiële nefrectomie uitgevoerd
worden via een lumbotomie. Over het algemeen kan gesteld worden dat, naast de
53