Richtlijn Niercelcarcinoom

1998), in een andere serie met 17 patiënten werd een mediane overleving van 26 maanden
bereikt door metastasectomie na respons op systemische therapie (Sella 1993).
Een andere groep beschreef 191 patiënten met uitsluitend pulmonale metastasering van
een niercelcarcinoom (Pfannschmidt 2002), bij wie in 149 gevallen een complete
chirurgische remissie kon worden bereikt. De 5-jaarsoverleving was 36,9% en opvallend was
het verschil tussen de 5-jaarsoverleving van patiënten met complete metastasectomie
(41,5% tegenover 22,1% bij incomplete resectie). De 5-jaarsoverleving bij patiënten met
pulmonale of mediastinale lymfkliermetastasering liet zien dat bij complete resectie de 5jaarsoverleving
24,4% was bij patiënten met lymfkliermetastasering, terwijl bij patiënten met
uitsluitend pulmonale metastasering 42,1% kon worden bereikt. Voor patiënten met complete
remissie na resectie van 7 of minder pulmonale metastasen was de 5-jaarsoverleving 46,8%
tegenover 14,5% bij patiënten met meer dan 7 pulmonale metastasen. Tevens was de 5jaarsoverleving
24,7% bij patiënten waar het ziektevrije interval 0 tot 23 maanden na
complete remissie duurde, tegenover 47% bij patiënten met meer dan 23 maanden
ziektevrije interval. Multivariaat analysen toonden dat het aantal metastasen, het hebben van
longmetastasen en de lengte van het ziektevrije interval, een voorspellende waarde op het
overleven na complete resectie hadden: de beste prognose hadden patiënten met solitaire
longmetastasen en een lang ziektevrij interval (Kavolius 1998, Van der Poel 1999).
In plaats van metastasectomie kan ook radiotherapie worden overwogen. Uit diverse
onderzoeken is gebleken dat het niercelcarcinoom een stralengevoelige tumor kan zijn en
dat het effect groter is bij hogere doses, met name bij patiënten met een betere performance
status (KI > 70%). Dezelfde gunstige prognostische factoren (solitaire laesies, lang ziektevrij
interval), die bij metastasectomie een rol spelen, rechtvaardigen afhankelijk van de locatie en
de resectabiliteit van de metastase hoge dosis radiotherapie met als doel langdurige
tumorcontrole. Uit studies van Kjaer worden patiënten beschreven met een lange overleving
(10 tot 14 jaar) na hoge dosis RT (45-50 Gray) bij solitaire metastasen (Kjaer 1987). In een
serie van 25 patiënten, werd een 5- en 10-jaarsoverleving van respectievelijk 36% en 16%
bereikt. Andere instituten bevestigen deze observaties en ook de leden van de werkgroep
zijn deze mening toegedaan (Onufrey 1985).
Naast de invloed van metastasectomie en radiotherapie op de overleving, bestaat er ook een
indicatie voor locale behandeling van pijnlijke metastasen ter palliatie.
Bij patiënten met pijnlijke metastasen van een niercelcarcinoom is palliatieve radiotherapie
een goede keuze. In het algemeen kan met bestraling in 60–75% van de gevallen
vermindering van de klachten worden bereikt (DiBiase 1997, Fossa 1982, Halperin 1983,
Huguenin 1998, Onufrey 1985, Wilson 2003). Over de waarde van palliatieve
metastasectomie bij pijnlijke metastasen van een niercelcarcinoom is weinig bekend. Omdat
botmetastasen bij niercelcarcinoom in 75% pijnlijk zijn, zijn er wel retrospectieve series van
metastasectomie bij spinale metastasering en de invloed op kwaliteit van leven (Kollender
2000, Jackson 2001, Pongracz 1988). Bij selectieve patiënten met spinale metastasen met
myelumcompressie, neurologisch functieverlies en pijn, kan chirurgische resectie en
osteosynthetische stabilisatie voordelen bieden met vermindering van de pijn in 89-91% en
verbetering van neurologische symptomen in 36-89%, maar met een uitgebreide morbiditeit
in 15% en mortaliteit van 2% (Kollender 2000, Jackson 2001). Na operatief verwijderen van
botmetastasen dient dit gevolgd te worden door postoperatieve radiotherapie met 5 x 4 Gy in
verband met mogelijke contaminatie van het operatiebed en vaak incomplete resecties.
Conclusies
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat metastasectomie bij patiënten met primaire solitaire
metastasering, na respons op immunotherapie en bij solitaire danwel gering
multipele metachrone metastasering, de overlevingsduur verbetert.
C Kavolius 1998, Krisnamurthy 1998, Van der Poel 1999, Pfannschmidt 2002
76