Richtlijn Niercelcarcinoom

Uit de grote studie van de “Groupe Francais d'Immunotherapie” bleek ook weer dat
performance score en aantal metastatische lokalisaties belangrijke predictieve variabelen
waren voor een respons na immunotherapie (Negrier 1998). Zij identificeerden 5
onafhankelijke variabelen in hun multivariaat predictieve variabelen die voorspellende
waarde hadden voor snelle progressieve ziekte. Deze 5 variabelen waren het aantal
localisaties van de metastasen, een metastase-vrij interval van < = 1 jaar , de aanwezigheid
van levermetastasen, de therapiegroep (IL-2, IFN of IL-2 plus IFN) en het hebben van
mediastinale kliermetastasen. Op grond van deze analyse besloten zij dat patiënten met
meer dan 1 lokalisatie van metastasen, levermetastasen en/of minder dan 1 jaar tussen
diagnose en optreden van metastasen, niet in aanmerking dienen te komen voor standaard
immunotherapie met cytokines buiten studieverband, vanwege de grote kans op snelle
progressie van de ziekte, ( een kans van > 70% op progressie van de ziekte binnen 10
weken na het starten van de therapie).
In 2000 publiceerde Motzer de analyse van 670 patiënten met gemetastaseerde ziekte, die
vanaf 1975 tot 1996 behandeld werden in Memorial Sloan Kettering te New York in
verschillende klinische studies (Motzer 1999, Motzer 2000). Peri-treatment variabelen die in
een multivariaat analyse geassocieerd bleken te zijn met een korte overleving zijn: de
Karnofsky performance score van < 80%, een SLDH van > 1.5 maal de bovengrens, een
laag Hb, een hypercalciaemie (gecorrigeerd voor albumine) en het ontbreken van een
nefrectomie. Op dit moment wordt internationaal geprobeerd tot een model te komen.
Palmer, een studie met 327 patiënten, alle IL-2 continue infusie, en Jones maakten een
indeling in 4 respectievelijk 3 groepen patiënten behandeld met IL-2, en vergeleken de
patiënten met historische controles die werden behandeld met chemotherapie en die
voldeden aan vergelijkbare inclusiecriteria (Palmer 1992, Jones 1993). In deze
retrospectieve analysen bleek dat patiënten met gunstige prognostische factoren een groter
overlevingsvoordeel hadden dan patiënten uit de intermediaire groep. Patiënten die
ongunstige prognostische factoren hadden, hadden geen enkel overlevingsvoordeel van IL-2
immunotherapie.
Fossa deed een vergelijkbare analyse van patiënten die werden behandeld met Interferon en
vergeleek patiënten ook met de resultaten van chemotherapie uit de studie van Elson (Fossa
1994, Elson 1988). Ook uit deze analyse bleek dat patiënten met goede prognostische
factoren zoals een performance score van 0, een ziektevrije interval langer dan 24 maanden
en slechts één metastatische lokalisatie het meeste overlevingsvoordeel hadden van
Interferon therapie. In hun analyse hadden patiënten met interferontherapie en Interleukine-2
therapie eenzelfde overleving.
Door middel van de 5 variabelen geïdentificeerd door Motzer konden patiënten worden
ingedeeld in 3 prognostische categorieën (Motzer 1999):
• Gunstige categorie, 25% van de patiënten behoort tot deze categorie en heeft geen
enkele risico factor. De mediane overleving bedraagt 20 maanden.
• Intermediaire risicogroep, 53% van de patiënten, heeft 1-2 risicofactoren, en een
mediane overleving van 10 maanden.
• Ongunstige categorie, 22%, heeft meer dan 3 risicofactoren en een mediane overleving
van slechts 4 maanden.
Uit deze indeling naar risicofactoren bleek dat er een zeer groot verschil bestaat in prognose
en overlevingskansen tussen verschillende gemetastaseerde niercelcarcinoompatiënten.
Hierdoor werd duidelijk dat de uitkomst van gerandomiseerde studies sterk beïnvloed kan
worden indien er in een studie een dysbalans tussen de groepen bestaat betreft deze
risicoprofielen. Zodra het een grote studie betreft, wordt de kans hierop geringer. Veel
studies bij het niercelcarcinoom zijn betrekkelijk klein en er werd niet gestratificeerd voor de
thans bekende risicogroepen. Bij toekomstige studies dient hiermee terdege rekening te
worden gehouden door te stratificeren naar deze prognostishe groepen.
93