Richtlijn Niercelcarcinoom

Stifelman MD, Handler T, Nieder AM, et al. Hand-assisted laparoscopy for large renal
specimens: a multi-institutional study. Urology 2003; 61: 78-82.
Urban DA, Kerbl K, McDougall EM, et al. Organ entrapment and renal morcellation:
permeability studies. J Urol 1993; 150: 1792-1794.
Vallancien G, Baumert CH, Doublet JD, et al. Complications of transperitoneal laparoscopic
surgery in urology: review of 1311 procedures at a single center. J Urol 2002; 168: 23-26.
Walther MM, Lyne JC, Libutti SK, et al. Laparoscopic cytoreductive nephrectomy as
preparation for administration of systemic interleukin-2 in the treatment of metastatic renal
cell carcinoma: a pilot study. Urology 1999; 53: 496-501.
4.1.6. Tumornefrectomie bij het gemetastaseerd niercelcarcinoom
Wetenschappelijke onderbouwing
Patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom hebben een slechte prognose, met een
mediane overleving van 6 tot 10 maanden en een 2-jaarsoverleving van 10 tot 20% (Amato
1999). De overleving van deze patiënten lijkt de laatste jaren iets te zijn verbeterd. Deze
verbeterde levensverwachting kan wellicht gedeeltelijk worden toegeschreven aan de
introductie van immunotherapie en een beter begrip van de rol van tumornefrectomie
(Flanagan 2001, Mickisch 2001). De verdere ontwikkeling van de immunotherapie en andere
biologische respons modifiers en de rol van nefrectomie in combinatie hiermee, vormt een
bron van discussie en debat.
Terwijl de voordelen van immunotherapie in verschillende studies naar voren kwamen bleef
de rol van tumornefrectomie in combinatie met deze behandeling bij patiënten met een
gemetastaseerd niercelcarcinoom controversieel. Verschillende vormen van immunotherapie,
vooral interleukine-2 (IL-2) en interferon-alpha (IFN-a), geven een overall respons van 15-
20% bij gemetastaseerd niercelcarcinoom, echter de invloed van tumornefrectomie op dit
percentage werd pas recent middels prospectieve studies onderzocht.
Het verwijderen van de niercelcarcinoom kan gedaan worden vanwege palliatieve redenen
bij patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom. Indicaties voor tumornefrectomie
zijn: pijn ter plaatse van de tumor, niet controleerbare hematurie, erythrocytose, niet te
controleren hypertensie of hypercalciemie die niet respondeert op medicamenteuze
behandeling. De spontane regressie van metastasen na tumornefrectomie is zeldzaam. In
een review van 474 patiënten met gemetastaseerde ziekte die alleen nefrectomie
ondergingen werd dit slechts bij 4 van hen (0,8%) geobserveerd (Montie 1977). Een effect op
overleving van tumornefrectomie in combinatie met immunotherapie werd gesuggereerd
door enkele prognostische factor analyses (Motzer 1999). De rationale van het verwijderen
van de primaire tumor, gevolgd door immunotherapie, ligt in het verbeteren van de
performance status. Dit wordt bewerkstelligd door het verwijderen van een bron van
groeifactoren en immunosuppressieve cytokines en andere moleculen die van invloed zijn op
paraneoplastische symptomen, zoals cachexie, reduceren van de tumorload om het effect
van de immunotherapie te vergroten en het voorkómen van complicaties tijdens de
immunotherapie. Nadelen kunnen de peri-operatieve morbiditeit en mortaliteit zijn, als mede
het uitstellen van de start van de systemische behandeling.
Er zijn twee prospectief gerandomiseerde studies verricht die de rol van tumornefrectomie bij
de met immunotherapie behandelde patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom
hebben onderzocht (Flanigan 2001, Mickisch 2001). Zowel de SWOG 8949 als de EORTC-
GU 30947 hadden hetzelfde studiedesign en dezelfde vraagstelling, maar werden
onafhankelijk van elkaar uitgevoerd. De Amerikaanse studie SWOG randomiseerde 246
patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom en een resectabele niercelcarcinoom in 2
armen bestaande uit radicale tumornefrectomie gevolgd door IFN-a (arm 1) versus IFN-a
62