S - Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

10 Diagnostiekvan de neuromusculaireovergang:klinischebliken bibbers 85
van ACh uit de secundaire snel mobiliseerbare voorraad bij repetitieve stimulatie geen afname
in amplitude van de CMAP ontstaan. In geval van gestoorde synapsfunctie kan dit mechanisme
te kort schieten en tot lager gevolteerde EPPs leiden die niet meer boven de drempelwaarde
uitkomen. Debetreffende spiervezel isdan geblokkeerd. Bijblokkade van voldoende spiervezels
zal de amplitude van de CMAP significant dalen; dit noemt men decrement. Indien er al initieel
pathologisch geblokkeerde spiervezels zijn en de stoornis vooral pre-synaptisch bepaald is kan
er bij HF stimulatie door facilitatie van de ACh release een deblokkade van spiervezels optreden
met een toename van amplitude van de CMAP: incrementie. Het is goed om te benadrukken dat
incrementie alleen kan optreden indien de CMAP in rust, bij de start van het onderzoek, te laag
is. In feite is incrementie een normalisering van de CMAP amplitude. Een increment van 400%
betekent dus eigenlijk dat de rust-CMAP 25% van de normale waarde was. Bij een normale rust
CMAP waarde kan er dus geen increment verwacht worden.
10.2.2.1 Decrementie onderzoek
Bij onderzoek op decrementie wordt een serie supramaximale CMAPs opgewekt onder laagfrequente
stimulatie. De meest gebruikt frequentie is 3 Hz, in een reeks van 10 opeenvolgende stimuli.
Hierbij kunnen spier-zenuw combinaties naar keuze worden gebruikt, meest praktisch en
methodologisch beproefd zijn de volgende:
• Ulnaris-Pinkmuis (distaal)
• Trapezius-accessorius (proximaal)
• Nasalis-Facialis (gelaat)
• Orbicularis Oculi-Facialis (gelaat)
UitvoeringvanRZSvergtmeervaardigheidenaandachtvoortechniekdanhetmetenvaneen
enkele CMAP. Door de opeenvolgende reeks is er meer gevaar van artefacten door verschuiven
van afleid of stimulus elektroden. Voor uitgebreide toelichting op de methode wordt verwezen
naar recente overzichten (17,18,19,20). Het is nuttig om met een aantal spieren ervaring op te
doen, en deze in het repertoire te hebben. Met deze combinaties kan afhankelijk van de kliniek
een onderzoekstrategie worden bepaald. Het is belangrijk voor elke zenuw te zoeken naar een
optimale stimulus plaats zodat de supramaximale stimulus in absolute zin niet te hoog is, hierdoor
is het onderzoek minder pijnlijk en wordt hinderlijke costimulatie van andere zenuwen en
spieren voorkomen. Streefwaarden zijn:
• N.ulnaris distaal bij de pols, 8-20 mA
• N.accessorius,terhoogtevanstrottenhoofd,vlakbijdeposterieurerandvandemusculussternocleidomastoideus:
7-15mA
• N.facialis ter plaatse van de wang vlak onder het zygoma: 8-20 mA.
Enkele punten van aandacht voor de uitvoering van RZS
• Patiënt dient minstens 12 uur van te voren te stoppen met eventuele cholinesterase remmers.
• Temperatuur spier 33 ◦ C of hoger, lage temperatuur kan de synapsfunctie tijdelijk faciliteren
en zo het decrement doen afnemen.
• fixatie en relaxatie van de teonderzoeken spier
• fixatie van de stimulator
• streef er naar dat het onderzoek zo min mogelijk pijnlijk is