S - Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

86 Jan VerschuurenandDénesTavy
TechnischmeestuitdagendisRZSvandetrapezius,hierligthetgevaarvanforsbewegingsartefact
of co-stimulatie van de plexus op de loer. Een kansrijke methode is met de patiënt op de
contralateralezijterwijldeteonderzoekenschouderwordtvastgehoudendooreenassistent.Met
zorgvuldigeniettehardestimulatiekanmeestalweleenbetrouwbaremetingwordenverkregen.
Afleidelektrode midden opschouder opde trapezius, referentie bij processus spinosis C7.
Dematevandecrementwordtberekenddoordeamplitudeofoppervlaktevande4 e ,5 e of10 e
CMAPte vergelijken met de aanvangsamplitude.
Decrement =
(CMAPvoor −CMAPna)
CMAPvoor
· 100% (10.1)
Eengezondesynapsheeftinprincipegeendecrement,iniedergevalhoorteennormalesynaps
tientallen minuten zonder blokkades te functioneren bij laag frequente stimulatie. De normale
grensvan10%isteverklarendoordevariatiedieontstaatopgrondvanartefactenindemethode.
Een decrement van 10% of meer is afwijkend. Deze bevinding moet wel reproduceerbaar zijn, en
ermoeteengeleidelijkdecrementzichtbaarzijnvolgenseenpatroonvangeleidelijkedalingofUvorm.Wisselendeonregelmatigepatronenwordenaltijdveroorzaaktdooreentechnischartefact.
Nadeel van RZS is de relatief lage gevoeligheid voor MG, veroorzaakt door het feit dat de
CMAP een summatie van meerdere spiervezels betreft, blokkade van enkele spiervezels zal niet
tot een significante amplitudedaling leiden. Voordeel van RZS is de snelle en relatief eenvoudige
uitvoerbaarheid gepaard aan een hoge specificiteit. Bij een duidelijke afwijkend decrement
kan dit klinisch snelle en nuttige informatie opleveren. Indien het decrement normaal is of een
grenswaarde betreft kan worden getracht door willekeurige aanspanning en gedurende de daarop
volgende uitputtingsfase een significant decrement te provoceren. Hiertoe laat men de spier
maximaal willekeurig aangespannen gedurende 30 of 60 sec. Vervolgens wordt met 60 sec intervallen
het decrement bepaald, de eerste 2 minuten is er kans op facilitatie van de CMAPs,
2-5 minuten post inspanning is er de uitputtingsfase met een verhoogde kans om een significant
decrement tevinden. Demeeropbrengst van deze methode isechter waarschijnlijk gering: 2-7%.
10.2.2.2 Incrementie onderzoek
Increment is toename van de CMAP amplitude na repetitieve hoogfrequente stimulatie of na
willekeurige aanspanning. Alleen als er bij aanvang al een blokkade is van meerder spiervezels
zaldezeopgehevenkunnenwordendoorfacilitatieviahoogfrequentestimulatieofaanspanning.
Increment =
(CMAPvoor −CMAPna)
CMAPvoor
· 100% (10.2)
Een eenvoudige en gevalideerde methode voor incrementiebepaling is via meting van een enkelvoudige
CMAP in de pinkmuis voor en na willekeurige aanspanning. Na het bepalen van de
supramaximale CMAP met enkelvoudige stimuli, wordt de patiënt vervolgens geïnstrueerd om
10of30secwillekeurigdedoelspier(meestaldepinkmuis)zosterkmogelijktegenweerstandaan
tespannen.Bijheteindevandeaanspanningperiodemoeteenduidelijksignaalgegevenworden
om direct te ontspannen b.v. door aftellen. De post excercise CMAP moet binnen een half tot een
seconde na de relaxatie gemeten worden. Het is nuttig om vervolgens met vaste intervallen de