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$fracasso escolar e subjetividade: a complexidade do fazer educativo$

198 Nayara ArgolloPrevalênciaOs estudos nacionais e internacionais situam aprevalência do TDAH em uma variação tão grandequanto 1,7% a 17,8%. Essa ampla variação pode serexplicada pelas diferenças em informantes (pais ouprofessores), cultura e critérios para o diagnóstico.Oscritérios atuais, com a inclusão de subtipos em que podeexistir a predominância de desatenção ou dehiperatividade-impulsividade, têm resultado em umprevisível aumento da taxa de diagnóstico (Rohde,Barbosa, Tramontina & Polanczyk, 2000).A prevalência por sexo varia. Entre as crianças quesão encaminhadas para psiquiatras ou psicólogos, a taxamasculina/feminina é de 3:1 a 9:1, enquanto estudosrealizados diretamente na comunidade com crianças emidade escolar esta taxa é de 2:1. Em contraste, entreadolescentes a taxa é de 1:1. E, entre adultos jovens, hápredominância em mulheres, com taxa de 2:1. Adiferença entre as taxas realizadas em estudos clínicose comunitários, pode estar associada à predominânciade hiperatividade em meninos, o que conduz a uma maiorqueixa comportamental e encaminhamento aoatendimento (Biederman, Faraone, Spencer, Wilens,Mick & Lapcy, 1996). Estudos nacionais situam aprevalência entre 3% e 6% (Rohde, Barbosa,Tramontina & Polanczyk, 2000). É difícil compararprevalência entre os estudos nacionais e internacionaispor causa dos diferentes critérios diagnósticos utilizados,métodos de avaliação e diferença cultural de interpretarcomportamento. Contudo, nenhuma grande diferençacultural tem sido relatada (Rohde & cols., 2000).GenéticaO TDAH tem um forte componente genético, comtaxa de hereditariedade de 0,75 a 0,91. Estudos genéticostêm sido dirigidos para genes que são envolvidos natransmissão dopaminérgica, uma vez que os circuitosdopaminérgicos fronto-estriatal estão envolvidos nafisiopatologia do transtorno (Gill, Daly, Heros, Hawi &Fitzgerald, 1997).EvoluçãoA persistência do TDAH e o seu diagnóstico noadulto tem sido outra fonte de controvérsias. A maioriados estudos prospectivos de crianças em idade escolartem mostrado persistência dos sintomas na adolescênciae vida adulta. O número dos sintomas diminui no finalda adolescência e na vida adulta. A persistência desintomas de TDAH na adolescência é associada comcomprometimento importante do comportamento, doajustamento social e rendimento acadêmico. Adultos comsintomas persistentes apresentam uma taxa mais elevadade abandono escolar, subempregos e transtornos depersonalidade. A freqüência de abuso de drogas(excetuando-se o álcool) é maior entre adolescentes eadultos jovens com TDAH, predominando entre aquelesno qual está associado o distúrbio de conduta e antisocialna infância (Shaffer, 1994). Entre aquelas criançascujos sintomas desapareceram na adolescência ou foramcorretamente tratadas, elas ficam comparáveis aos seuspares normais no que diz respeito à ocupação, funçãosocial e abuso de drogas, mas não em relação aodesempenho acadêmico, pois anos de desatençãoprejudicam de forma importante a apreensão dosconhecimentos (Manzza & cols., 1993). O prognósticocom relação a habilidades sociais e auto-estima é melhornas crianças que utilizaram tratamento medicamentoso.Quadro ClínicoO quadro clínico da TDAH pode ser facilmenteidentificado por professores e pais. Desatenção,hiperatividade e impulsividade são a tríade clássica. Adesatenção leva a criança a ter dificuldade de prestaratenção a detalhes e errar por descuido em atividadesescolares e de trabalho (“errou na prova o assunto quesabia”); a ter dificuldade para manter a atenção em tarefasou atividades lúdicas (“fica no mundo da lua”); a parecernão escutar quando lhe dirigem a palavra (“quando estáassistindo à TV ou jogando vídeo-game, eu morro dechamar e ele não responde”); a não seguir instruções enão terminar tarefas escolares, domésticas ou deveresprofissionais (“é desobediente”); a ter dificuldade emorganizar tarefas e atividades (“é muito desorganizado, oquarto fica uma bagunça e na mochila da escola misturaas apostilas, os cadernos são riscados...”); evitar, ourelutar, em envolver-se em tarefas que exijam esforçomental contínuo (“quando o dever é grande, grita logoque não vai fazer aquilo tudo”); a perder coisasnecessárias para tarefas e atividades (“tenho que vivercomprando lápis e borracha”); e a ser facilmente distraídopor estímulos alheios à tarefa que está executando (“atéuma mosca voando desvia a atenção dele”) e a seresquecido em suas atividades diárias (“de manhã quandovai para a escola, vai entrando no elevador sem a lancheiraque tem que levar todo dia”) . A hiperatividade leva acriança a agitar as mãos ou os pés ou se remexer na
Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade: Aspectos neuropsicológicos 199cadeira; a abandonar sua cadeira em sala de aula ou emoutras situações na qual se espera que permaneça sentado(“na sala de aula toda hora pede para ir ao banheiro”); acorrer ou escalar em demasia, em situações nas quaisisto é inapropriado (“enquanto esperava para ser atendido,estava correndo pelos corredores”); a ter dificuldade embrincar ou se envolver silenciosamente em atividades delazer (“é muito barulhento, quando chega da escola pareceque entrou em casa 10 meninos”); a estar freqüentemente“a mil” ou “a todo vapor; e a falar demais (“me cansa detanto falar”). Os sintomas de impulsividade fazem comque a criança dê respostas precipitadas antes das perguntasterem sido completadas; a ter dificuldade de aguardar asua vez em jogos (“se a fila está grande para ir em umbrinquedo no parque, ele não consegue aguardar e ficaimpaciente, quer passar na frente ou ir embora”); efreqüentemente interrompe ou se mete nos assuntos dosoutros (“os colegas não querem brincar com ele porquenão aceita as regras dos jogos, quer sempre ganhar einterfere nas brincadeira dos outros quando não foichamado”). Os pré-escolares têm mais sintomasrelacionados com a hiperatividade-impulsividade, que vãodiminuindo progressivamente até a adolescência,predominando, então a desatenção (Rohde & cols., 2000).Para o diagnóstico é preciso que os sintomas listadosacima estejam presentes antes dos 7 anos de idade e comuma duração mínima de 6 meses; que pelo menos 6 dossintomas de desatenção e/ou 6 dos hiperatividadeimpulsividadesejam encontrados e persistência dossintomas em pelo menos dois contextos (social, familiare/ou escolar). Suspeitar que os sintomas de desatençãoe/ou hiperatividade-impulsividade sejam secundários aproblemas na vida de relação da criança (com os pais e/ou com colegas e/ou amigos), a sistemas educacionaisinadequados ou a outros transtornos quando permanecepor um curto período (dois a três meses), ocorrem apenasem um contexto, em casa ou na escola, e apresentamflutuações de sintomatologia com períodos assintomáticos.Sintomas de hiperatividade ou de impulsividade semprejuízo clinicamente significativo na vida da criança podetraduzir estilo de funcionamento ou de temperamento maisdo que um transtorno neuropsiquiátrico (AmericanPsychiatric Association, 1994).As dificuldades de aprendizado são freqüentes nascrianças com TDAH, não somente pela desatençãodurante as aulas e durante o estudo, mas porque estámais freqüentemente associado a Transtorno de Leitura(dislexia), de Matemática (discalculia), de ExpressãoEscrita e da Linguagem (disfasia). Outras comorbidadesencontradas são: depressão, ansiedade, TranstornoBipolar, Transtorno Opositor-Desafiante, transtorno deConduta, Transtorno Obsessivo-compulsivo, e Transtornode Tourette (tiques vocais e motores) (August, Realmuto,MacDonald, Nugent & Crosby , 1996).DiagnósticoOs procedimentos necessários para o diagnóstico deTDAH envolvem a coleta de informações dos pais, dosprofessores e da própria criança. Os pais são, geralmente,bons informantes, enquanto os professores tendem asuperestimar os sintomas. Além de coletar as queixasdos pais, estes devem responder ao protocolopadronizado do DSM-IV, aos professores devem serencaminhados questionários específicos para seremrespondidos (Barbosa, Dias & Gaião, 1997). Deverá serrealizada testagem psicológica, com o teste do WISC,cujos subtestes de números e aritmética, que compõe ofator de resistência a distraibilidade importante parareforço do diagnóstico, ou outros testes, como oWisconsin Cart-Sortint test ou o STROOP test. Para odiagnóstico, os exames de neuro-imagem e EEG nãosão indicados (Zametkin & Ernst, 1999).TratamentoA intervenção terapêutica é realizada com psicoterapiae fármacos. A intervenção psicossocial se iniciacom a educação dos pais sobre o transtorno e treinamentode estratégias comportamentais para lidarem com osseus filhos; também os professores devem receberorientações sobre como organizar uma sala de aula paracrianças com TDAH, com poucos alunos, rotinas diáriase previsíveis irão ajudar no controle emocional da criança.Tarefas curtas, com explicações divididas para cadaparte da atividade, intercaladas com atividades físicas,estar sempre na primeira fila, longe da janela e da porta.Outras estratégias podem ser aplicadas como “ser oajudante” da professora para distribuir deveres ou pegaralgo fora da sala. Em casa, cada dever deverá serseguido de um pequeno intervalo negociado previamentecom a mãe. Acompanhamento com psicopedagoga paraos casos com dificuldades específicas de aprendizagem.Muitas vezes existe necessidade de intervençãopsicoterapêutica para a família e/ou para a criança, sendoa terapia cognitivista-comportamental a indicada. Apsicoterapia é indicada quando existem comorbidadeassociada (como depressão, ansiedade, comportamentoPsicologia Escolar e Educacional, 2003 Volume 7 Número 2 197-201
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