Smärta vid cancersjukdom - Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2.5. Regleringsmekanismer
Det nociceptiva systemet ingår i ett komplext system för överföring av information om vävnadsskada.
I detta system ingår neurohumorala skyddsreaktioner, immunologiska, hormonella,
cirkulatoriska och metabola effekter syftande till att begränsa följden av skadan.
Det nociceptiva systemet saknar adaptiva mekanismer, d.v.s. man vänjer sig inte vid smärta. Det
nociceptiva systemet aktiverar dessutom ”sensitiseringsprocesser” i CNS. Detta leder till förstärkning
av både intensitet (Wind-up, se nedan) och utbredning av smärtan. Det är sålunda av
yttersta vikt att bryta smärtan så tidigt som möjligt.
Grindteorin (gate-control) innebär att icke smärtsamma stimuli (fortledda via A-beta fibrer)
aktiverar interneuron segmentellt, som i sin tur hämmar smärtneuronen. Det kan vara t.ex. tryck,
beröring, vibration, kyla eller TENS. Vid akupunktur sker stimulering av nervtrådar i muskulaturen.
Effekten medieras dels via grindmekanismen, dels via aktivering av endorfiner
Wind-up innebär att repetitiv stimulering av smärtreceptorer leder till en förstärkning av smärtintensiteten,
s.k. central sensitisering. Detta sker genom en successiv ökning av antalet
depolariseringar i neuronet för varje upprepad stimulering och att frekvensen och längden på
impulsskuren ökar, se fig. 5. En viktig roll i detta sammanhang spelar NMDA-receptorn
(N-metyl-D-aspartat) som aktiveras via kvävemonoxid (NO) och glutamat interneuronalt.
Fig. 5. Schematisk återgivning av det s.k. ”wind-up” fenomenet. I figuren återges intracellulär registrering från
ryggmärgsneuron vid perifer elektrisk retning som aktiverar C-fibrer. Notera den tilltagande depolariseringen av
membranpotentialen samt den ökande impulsfrekvensen och ökningen av impulsskurens duration vid upprepade
retningar. Ur Hanson P: Nociceptiv och neurogen smärta.
Endorfiner är neuropeptider som binder till opioidreceptorer och frisätts vid aktivitet i det
nociceptiva systemet. De har en kraftig antinociceptiv funktion och finns på flera ställen i nervsystemet
både perifert och centralt. Endorfinerna påverkar även det limbiska systemet i hjärnan,
d.v.s. själva upplevelsen av smärtan.
Inhibitoriskt reläsystem i hjärnstammen: Vid aktivering av PAG i hjärnstammen får man en
nedåtstigande impuls som ger en kraftig inhibition av nociceptiva neuron bl.a. på dorsalhornsnivå.
Framför allt endorfiner är verksamma här men även tricykliska antidepressiva och alfa-2
agonister såsom clonidin (Catapresan ® ).
5