le programme de conditionnement physique de la foi 2 - Canadian ...
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QUESTIONNAIRE D’ÉVALUATION DE LA SANTÉ<br />
Le présent questionnaire est un outil <strong>de</strong> travail dont <strong>le</strong> but est d'i<strong>de</strong>ntifier <strong>le</strong>s personnes pour<br />
qui une évaluation d'aptitu<strong>de</strong> <strong>physique</strong> et l'exercice sont présentement contre indiqués.<br />
AU MEILLEUR DE VOTRE CONNAISSANCE :<br />
1. Souffrez-vous d’un troub<strong>le</strong> médical qui vous empêche <strong>de</strong><br />
participer à une évaluation d’aptitu<strong>de</strong> <strong>physique</strong> ou à un<br />
<strong>programme</strong> <strong>de</strong> <strong>conditionnement</strong> <strong>physique</strong> progressif?<br />
2. Souffrez-vous périodiquement d’arthrite ou <strong>de</strong> tous autres maux<br />
<strong>de</strong>s épau<strong>le</strong>s, <strong>de</strong>s cou<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>s poignets, du pelvis, <strong>de</strong> dos, <strong>de</strong>s<br />
hanches, <strong>de</strong>s genoux, <strong>de</strong>s chevil<strong>le</strong>s ou <strong>de</strong>s pieds pouvant vous<br />
empêcher <strong>de</strong> participer à une évaluation d’aptitu<strong>de</strong> <strong>physique</strong> ou à<br />
un <strong>programme</strong> <strong>de</strong> <strong>conditionnement</strong> <strong>physique</strong> progressif?<br />
3. Ressentez-vous une dou<strong>le</strong>ur, une oppression, une pression ou un<br />
serrement <strong>de</strong> <strong>la</strong> poitrine lorsque vous faites <strong>de</strong> l’exercice?<br />
4. Souffrez?vous d’étourdissements ou d’évanouissements lorsque<br />
vous faites <strong>de</strong> l’exercice?<br />
5. Avez-vous déjà souffert d’une crise cardiaque, d’un acci<strong>de</strong>nt<br />
cérébrovascu<strong>la</strong>ire ou d’autres problèmes cardiaques?<br />
6. Souffrez-vous <strong>de</strong> l’asthme, <strong>de</strong> <strong>la</strong> bronchite, <strong>de</strong> l’emphysème, du diabète,<br />
d’hypoglycémie, <strong>de</strong> l’épi<strong>le</strong>psie, d’hypertension artériel<strong>le</strong> ou du cancer?<br />
7. Êtes-vous enceinte ou croyez-vous l’être?<br />
8. Prenez-vous <strong>de</strong>s médicaments (prescrits ou non<br />
prescrits) qui pourraient vous empêcher <strong>de</strong> participer<br />
à l’évaluation d’aptitu<strong>de</strong> <strong>physique</strong>?<br />
8. Si oui, veuil<strong>le</strong>z indiquer <strong>le</strong> nom du ou <strong>de</strong>s médicaments.<br />
_______________________________________________<br />
9. Y a-t-il d’autres raisons pour <strong>le</strong>squel<strong>le</strong>s vous aimeriez consulter<br />
un mé<strong>de</strong>cin avant <strong>de</strong> participer à l’évaluation d’aptitu<strong>de</strong> <strong>physique</strong><br />
ou d’entreprendre un <strong>programme</strong> <strong>de</strong> condition <strong>physique</strong>?<br />
Oui Non<br />
Oui Non<br />
Oui Non<br />
Oui Non<br />
Oui Non<br />
Oui Non<br />
Oui Non<br />
Oui Non<br />
Oui Non<br />
J’AI LU, COMPRIS ET REMPLI CE QUESTIONNAIRE. J’AI OBTENU DES<br />
RÉPONSES SATISFAISANTES À TOUTES MES QUESTIONS.<br />
Date : ______________________ Signature : ___________________________________<br />
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions du questionnaire d’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
EXPRES <strong>de</strong>s Forces canadiennes ci-<strong>de</strong>ssus, ne commencez pas ce <strong>programme</strong> d’entraînement avant<br />
d’en avoir discuté avec un mé<strong>de</strong>cin militaire (MM) et obtenu son autorisation.<br />
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