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44 G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl www.gimle.fsm.it rico degli arti superiori significativamente superiori rispetto a quanto riportato nelle cartelle sanitarie e di rischio; premesso che in questa tipologia di aziende sono pochissimi o inesistenti le postazioni di lavoro dove la movimentazione manuale dei carichi è bassa o inesistente; ne risulta una difficile ricollocabilità dei soggetti affetti da patologia, pertanto la differenza tra i dati riportati dal medico competente e quanto riferito dai lavoratori attraverso i questionari anonimi è verosimilmente attribuibile al timore da parte dei lavoratori di rivelare al medico competente i propri disturbi in conseguenza del giudizio di non idoneità ed alla conseguente possibilità di perdere il lavoro. BIBLIOGRAFIA 1) Waters T, Putz Anderson V, Garga A, Finel J. Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual lifting tasks. Ergonomics 193; 36: 749-776. 2) Colombini D, Occhipinti E. La movimentazione dei carichi. Dossier Ambiente n. 33, 1996. 3) Linee Guida per l’applicazione del D. Lgs 626/94 a cura del coordinamento delle regioni e delle provincie autonome di Trento e Bolzano e dagli Istituti centrali. Versione definitiva approvata il 16/07/1996. 4) Ponticello S, Leonori R, Borzacchi G, Rughi D, Stefani G, Raeli ME, Quercia A. Analisi Ergonomica in Ceramica: Risultati Preliminari di uno Studio di Validazione di Diversi Metodi. 3° Seminario di Aggiornamento dei Professionisti Contarp (INAIL). Napoli, 24-26 Marzo 2004. 5) Cavariani F, Leonori R, Ponticello S, Rughi D, Stefani G, Quercia A. Rischio da sovraccarico biomeccanico in ceramica: risultati di uno studio che mette a confronto rischio e danno. 4° Seminario di Aggiornamento dei Professionisti Contarp (INAIL). Assisi, 22-24 Novembre 2005. P-07 SINDROME DI BRUGADA AL LAVORO S. Fantini1 , S. Signorini2 , L. Marcellini2 , V. Jannone1 , A. Palatiello1 , A. Martini2 1 CNSML, Coordinamento Nazionale Specialisti in Medicina del Lavoro - Roma 2 ISPESL, Dipartimento di Medicina del Lavoro, Via Fontana Candida, 1 - 00040 Monteporzio Catone (RM) Corrispondenza: Martini Agnese - Tel. 06-94181271, Fax 06-94181410, E-mail: agnese.martini@virgilio.it BRUGADA SYNDROME AT WORK Key words: Brugada Syndrome, workers, syncopal episode, sudden cardiac. ABSTRACT. Brugada Sindrome (BS) is a primary electrical disease of the heart that causes sudden cardiac death or life-threatening ventricular arrhythmias. This disease is hereditary syndrome genetically determined. The pattern of transmission is autosomic dominant. Several mutations linked to this syndrome affecting the gene SCN5A which encodes for the cardiac sodium channel have been described. Recent studies showed the disease is responsible for 4 to 50% of sudden deaths. A typical electrocardiographic (ECG) finding consists of a right bundle branch block pattern and ST-segment elevation in the right precordial leads. These ECG patterns, which appears permanently or intermittently in patients, are unmasked by antiarrhythmic agents. This syndrome has a very poor prognosis when left untreated: one third of patients having suffered from syncopal episodes or resuscitated from near-sudden death develops a new episode of ventricular tachycardia within 2 years. The only available treatment is the implantable cardioverter-defibrillator. We report about two cases of probably BS in workers exposed to occupational risks. The case report demonstrates the importance of the sanitary surveillance, particularly the cardiac examination for identifying patients at risk of ventricular arhythmogenic event. INTRODUZIONE La sindrome di Brugada (SB) è una malattia aritmogena ereditaria, a trasmissione autosomica dominante, caratterizzata da sincope e/o morte cardiaca improvvisa (1, 2, 3). Si presenta con un caratteristico pattern elettrocardiografico caratterizzato da: 1) sopraslivellamento del tratto ST e onda T positiva con morfologia “a sella” (saddleback) nelle derivazioni precordiali destre (da V1 a V3) oppure ST sopraslivellato “convesso o a cupola” (coved) con T negativa; 2) possibile morfologia del complesso QRS riconducibile ad un blocco di branca destra incompleto; 4) possibili potenziali tardivi con il “signal averaging”. Le alterazioni sopradescritte possono essere assenti o minime e possono essere slatentizzate o accentuate da farmaci bloccanti dei canali del Na, specie gli antiaritmici della Classe IC (flecainide) o da una prova da sforzo (4). Le basi genetiche della SB sono state dimostrate nel 1998 con l’identificazione di mutazioni a carico del gene SCN5A, che codifica per il canale cardiaco del sodio, il risultato funzionale è una riduzione della corrente del sodio che regola la fase 0 del potenziale d’azione (1). La SB sembra responsabile di episodi di FV idiomatica in una percentuale variabile tra il 3 e il 60% dei casi. Le manifestazioni della SB si presentano più frequentemente in giovani maschi (con rapporto maschi/femmine di 8:1) con età compresa tra 30 e 40 anni. In letteratura sono tuttavia descritti casi in un ampio range di età (0-77 anni) (5). Una delle caratteristiche peculiari di questa malattia è l’ampia variabilità fenotipica: per la sintomatologia, per l’aspetto elettrocardiografico e per la penetranza incompleta. I pazienti affetti da SB infatti possono essere del tutto asintomatici o presentare sintomi minori, quali cardiopalmo o vertigine, ma possono anche manifestare sincope e arresto cardiaco. L’unico trattamento con provata efficacia oggi disponibile è l’impianto di un defibrillatore automatico. Poiché questo tipo di intervento comporta però un deterioramento della qualità di vita dei pazienti l’attenzione della comunità scientifica è stata focalizzata sull’identificazione dei parametri in grado di quantificare il rischio aritmico. Obiettivo del presente lavoro è quello di mostrare due casi di sindrome di Brugada in lavoratori esposti a rischio movimentazione manuale dei carichi e lavori a turni, in particolare: a) l’iter diagnostico, anamnestico-clinico e strumentale, svolto durante la sorveglianza sanitaria obbligatoria, che ha portato a formulare la diagnosi; b) l’analisi della mansione svolta dai lavoratori prima della diagnosi e la terapia attuata; c) la gestione dell’idoneità lavorativa degli stessi. MATERIALI E METODI L’iter diagnostico della SB deve tener conto della variabilità clinica ed elettrocardiografica e delle incomplete conoscenze relative all’eziopatogenesi della sindrome. L’approccio ai pazienti ha previsto una meticolosa anamnesi. La sindrome presenta una penetranza incompleta all’interno della stessa famiglia quindi sono stati indagati all’interno della famiglia episodi di sincope, di morte improvvisa, etc. Insieme alla familiarità è stato indagato il possibile corteo sintomatologico poiché nei pazienti con SB la variabilità delle manifestazioni cliniche è particolarmente ampia: pazienti affetti da SB possono essere asintomatici, presentare sintomi aspecifici (cardiopalmo, vertigine, etc.) oppure manifestare episodi di sincope e arresto cardiaco. Il protocollo sanitario ha previsto inoltre una visita medica con esame obiettivo, i principali esami ematochimici, un Elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni, l’esame elettrofisiologico e i test farmacologici con farmaci bloccanti i canali del sodio per slatentizzare le anomalie elettrocardiologiche nascoste (ajmalina, procainamide, flecainide) (3). RISULTATI I due soggetti sono giunti alla nostra osservazione durante la sorveglianza sanitaria obbligatoria. Primo caso: soggetto di sesso maschile con età anagrafica di 34 anni, mansione di magazziniere sottoposto a sorveglianza sanitaria obbligatoria perché esposto al rischio movimentazione manuale dei carichi. Il soggetto durante l’anamnesi riferiva cardiopalmo parossistico ed episodi lipotimici. L’obiettività cardiaca mostrava attività cardiaca aritmica con toni validi. I principali esami ematochimici non mostravano reperti di rilievo. All’ECG ritmo sinusale, sopraslivellamento del tratto ST 3 mm con aspetto coved su V1 e V2. Per completare l’iter diagnostico il paziente è stato sottoposto a: 1) studio elettrofisiologico endocavitario, senza inducibilità di aritmie maggiori; 2) test con flecainide 2 mg/kg ev dove è risultato positivo per SB (sopraslivellamento ST fino a 5 mm V1, V2 e V3 tipo “coved”). Vista l’impossibilità a fornire al paziente garanzie assolute sul possibile sviluppo futuro di eventi aritmici maggiori, il paziente stesso richiede
G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl 45 www.gimle.fsm.it la massima protezione possibile con impianto di defibrillatore automatico. È stato inoltre consigliato al paziente di contattare un Centro di Cardiologia Molecolare per il completamento degli esami cardiologici ed eventuali analisi genetica (da estendere agli altri componenti della famiglia). Tornato a visita dopo l’intervento il lavoratore è stato reso non idoneo alla mansione specifica di magazziniere e spostato ad altra mansione. Secondo caso: soggetto di sesso maschile con età anagrafica di 33 anni, mansione di infermiere del soccorso sottoposto a sorveglianza sanitaria obbligatoria perché esposto ai rischi movimentazione manuale dei carichi e lavoro notturno. Il soggetto durante l’anamnesi non riferiva manifestazioni cliniche o disturbi di rilievo. L’obiettività cardiaca risultava negativa. I principali esami ematochimici non mostravano reperti di rilievo. All’ECG rilievo di alterazioni come da S. di Brugada: ritmo sinusale, con posizionamento corretto dell’elettrodo al IV spazio intercostale assenza di alterazioni, con posizionamento al III spazio intercostale lieve ritardo della conduzione con sopraslivellamento del tratto ST di 40 giorni o di prognosi riservata); b) la valutazione della descrizione dell’evento riportata sul certificato del pronto soccorso; c) la richiesta della Magistratura che comporta obbligatoriamente l’inchiesta. Non vengono presi in considerazione gli infortuni scolastici, gli infortuni in itinere se con prognosi inferiore a 40 giorni e generalmente i piccoli infortuni (15/20 giorni di prognosi). Fino a metà 2004 le richieste della magistratura hanno costituito la parte preponderante dell’attività per cui i criteri sopra elencati sono stati applicati solo per un numero limitato di casi. Sono state prese in esame con criterio random 347 inchieste tra quelle effettuate dal servizio negli anni 2000-2004; le indagini erano state svolte per la gran parte da 5 tecnici della prevenzione a cui erano state affidate in modo casuale (Tab. II) Tabella II anno 2000 2001 2002 2003 2004 totali Inch.inf. 89 50 80 54 74 347
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