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66 G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl www.gimle.fsm.it P-09 PROGRAMMAZIONE DELL’AUDIT SULLE ATTIVITA DEL MEDICO COMPETENTE M. Marano1 , M. D’Ambrosio1 , G. Bilancio1 , A. Sacco2 , L. Bevilacqua3 , N. Magnavita4 1 Servizio di Igiene e Medicina del Lavoro, ASL NA3, Frattamaggiore (NA) 2 Spresal ASL FR, Frosinone 3 Spresal ASL RMF, Civitavecchia 4 Istituto di Medicina del Lavoro, UCSC Roma Corrispondenza: Nicola Magnavita - Istituto di Medicina del Lavoro, Università Cattolica del Sacro Cuore, Largo Gemelli, 8 - 00168 Roma, Italy - Tel. 3473300367, Fax 0661909399, E-mail: nicolamagnavita@tiscali.it PRE-AUDIT ON OCCUPATIONAL HEALTH PHYSICIAN Key words: audit, vigilance, occupational health and safety. ABSTRACT. Audit programmes are internal tools to review and evaluate environmental problems at the operating unit level. Specialist audits are focused on particular aspects of occupational health management, such as the coherence of surveillance programs, the maintenance of medical records and medical confidentiality, respiratory and audiometric techniques, and so on. Auditing is a systematic process differing from less stringent assessment processes in that it is based on the collection and documentation of competent and sufficient evidence, rather than on an opinion based primarily on professional judgement. Apre-audit questionnaire has been sent to all physician charged of medical surveillance of workers in the area of the Local Sanitary Unit NA3. Competent physicians were solicited to declare their role in risk assessment, medical records collection and risk communication. Patent discrepancies were seen between the reported behaviours and data resulting from inspection of facilities, national guidelines and good practices in occupational health. Using audit as an educational tool for occupational health specialists might substantially improve the quality of medical surveillance of workers. INTRODUZIONE L’audit ambientale e/o di sicurezza è uno strumento di gestione aziendale che comporta l’applicazione di un processo di investigazione, di analisi, di comparazione di variabili che sono da considerarsi critiche, sotto il profilo dell’ambiente e della sicurezza. Per questo l’audit è una parte essenziale di ogni programma di gestione ambientale e della sicurezza. In particolare, può permettere di verificare che determinate operazioni siano aderenti alle disposizioni legislative, o agli standard professionali (1). Si tratta di un processo sistematico che si differenzia da altre valutazioni meno stringenti per il fatto che esso è basato sulla raccolta e documentazione di competente e sufficiente evidenza, piuttosto che su opinioni basate principalmente su giudizi professionali. L’audit delle attività specialistiche del medico competente (MC) si è dimostrato uno strumento potente per stimolare l’adesione dei MC alle buone pratiche professionali. L’applicazione di tale strumento da parte dell’organo di vigilanza richiede un approfondito lavoro preparatorio, la cui prima tappa è l’acquisizione di informazioni sulle condizioni in cui i MC del territorio si trovano ad operare. MATERIALI E METODI Il Servizio di Igiene e Medicina del Lavoro della ASL NA3, dopo aver censito attraverso le fonti informative comunemente utilizzate i medici competenti che operano sul territorio, ha messo a punto una scheda informativa riguardante le attività previste dall’art. 17 del D. Lgs. 626/94 e la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti ad amianto. La scheda è stata trasmessa a tutti i MC del territorio della ASL NA3. RISULTATI Hanno partecipato all’indagine 18 MC per la parte generale, 15 per il rischio amianto. Le indicazioni spontaneamente fornite dai MC indicano che la maggior parte di essi non ha partecipato alla valutazione dei rischi, ed una minoranza non ha avuto visione del documento né delle schede tecniche e di sicurezza dei prodotti utilizzati nel ciclo produttivo. Cinque MC (29%) hanno riferito di aver partecipato alla valutazione dei rischi, mentre 13 non vi hanno partecipato, essendo la loro nomina intervenuta dopo l’elaborazione del documento di valutazione (DVR). Questi medici hanno indicato che il loro contributo al DVR è stato fornito solo in un secondo momento, nel corso dei sopralluoghi condotti con il responsabile del servizio di prevenzione (SPP). Più alta è la percentuale di medici che ha preso visione del DVR (89%); 13 MC su 18 (72%) sono soliti eseguire il sopralluogo prima di prendere visione del DVR. Nel caso di autocertificazione il 67% dei MC si è confrontata con le altre figure previste dal D.Lgs 626/94 prima di proporre il protocollo di sorveglianza sanitaria. La gran parte dei MC (17/18, il 94%) prende visione delle schede tecniche e di sicurezza dei prodotti utilizzati nel ciclo lavorativo. La maggior parte dei MC dichiara di svolgere il sopralluogo negli ambienti di lavoro congiuntamente al responsabile del SPP (15/18, 83%) e di compilare ogni volta un verbale (16/18, 89%), per quanto tale adempimento non sia espressamente prescritto dalla legge. Solo raramente al sopralluogo prende parte un rappresentante dei lavoratori per la sicurezza, mentre spesso è presente il datore di lavoro o un suo delegato. Tutti i MC redigono il protocollo di sorveglianza sanitaria, per quanto nessuno inserisca nel protocollo i risultati attesi e i provvedimenti che intende assumere nel caso di superamento dei limiti. Circa un quarto degli intervistati (4/18) non raccoglie l’anamnesi lavorativa e nessuno annota dati quantitativi di esposizione relativi al singolo lavoratore. Solo 4 (22%) dichiarano di usare una check list per l’anamnesi dei rischi specifici. L’ECG è l’accertamento sanitario più frequentemente eseguito, previsto per ogni settore lavorativo tranne che per l’ufficio. Tutti i medici dichiarano di ricorrere al monitoraggio biologico negli esposti a rischio chimico e di informare i lavoratori circa i rischi cui sono esposti. Il 50% dei MC ricorre ad esami radiografici in soggetti esposti a rischio da movimentazione manuale di carichi e rischio chimico, sulla base dei risultati della visita medica. Circa l’esame spirometrico, 15 medici (83%) dichiarano di eseguire l’accertamento personalmente, una parte (13/18, 72%) di tarare l’attrezzatura regolarmente, soltanto 3 (17%) di usare tecniche di disinfezione adeguate. Nessuno dei medici viene consultato per la scelta dei dispositivi di protezione individuale; il 50% è stato consultato dopo la scelta del dispositivo, per valutarne la compatibilità sanitaria. Tutti i medici hanno riferito di partecipare alla riunione periodica di sicurezza. Solo 5 MC (29%) sono stati chiamati a collaborare con il datore di lavoro alla valutazione dei rischi per le lavoratrici in gravidanza, ai sensi del D.Lgs 151/01, mentre 7 (39%) hanno chiesto di modificare temporaneamente le condizioni di lavoro di lavoratrici in gravidanza, 12 (67%) hanno operato spostamenti di lavoratrici in reparti non a rischio e quasi tutti (15/18, 83%) hanno gestito richieste di flessibilità del congedo per maternità. Per quanto riguarda il rischio amianto, solo 5 MC su 15 (33%) hanno partecipato all’addestramento dei lavoratori all’uso dei DPI di classe III, 12 (60%) hanno preso visione delle schede tecniche e di sicurezza. Soltanto 2 MC (13%) usano checklist anamnestiche per l’esposizione a rischio specifico, 5 (33%) effettuano esami radiografici secondo la metodica ILO-BIT, 5 (33%) hanno espresso giudizi di idoneità parziale o inidoneità temporanea o definitiva in lavoratori esposti ad asbesto. CONCLUSIONI E DISCUSSIONE L’indagine conoscitiva ha permesso di evidenziare significative incongruenze nelle risposte fornite dai MC, sia per quanto riguarda la mancanza di coerenza interna (si veda il caso delle lavoratrici gravide, delle quali non è noto il rischio, ma se ne certifica l’assenza; o quello degli indicatori biologici di esposizione, che tutti dichiarano di usare, ma nessuno registra) che per confronto con le verifiche dell’organo di vigilanza (indagini condotte sugli stessi MC dimostrano che il monitoraggio biologico nell’industria delle calzature è quasi inesistente) (2). Dai risultati raccolti sono state ricavate utili indicazioni per la scelta degli standard rispetto ai quali sarà possibile condurre un audit specialistico dei medici competenti. Sarà inoltre necessario prevedere uno sforzo di formazione permanente dei MC, soprattutto con riferimento alle linee-guida sulla sorveglianza sanitaria emanate da organismi nazionali (SIMLII) ed internazionali. La ricerca è stata condotta in collaborazione con alcuni servizi di vigilanza del Lazio in quanto si ritiene che la collaborazione tra gli organi di vigilanza di regioni diverse possa consentire di sviluppare metodologie di intervento che determinano un miglioramento dei livelli di salute e sicurezza dei lavoratori, senza fare ricorso al potere sanzionatorio.
G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl 67 www.gimle.fsm.it BIBLIOGRAFIA 1) Magnavita N. Applicazione di modelli organizzativi originali per la prevenzione del rischio chimico in aziende di diverse dimensioni. Metodo A.S.I.A. IIMS Istituto Italiano di Medicina Sociale, Roma 2004. Disponibile su: http://www.iims.it/index_online.html 2) Bilancio G, Sacco A, Bevilacqua L, Magnavita N. Vigilanza sul rischio chimico nei calzaturifici, come premessa per un audit gestionale. Atti del 69° Congresso Nazionale SIMLII, Montesilvano (PE) 26-28 ottobre 2006. P-10 ANALISI DELLA QUALITÀ DELLE SPIROMETRIE NELLA SORVEGLIANZA SANITARIA DI UNA POPOLAZIONE DI LAVORATORI EDILI M.E. Raeli1 , C. Capitta1 , C. Notarangelo1 , I. Scrocchia1 , G. Manzari2 , M.G. Mondello2 , D. Gamberale2 , A. Quercia1 1 ASL Viterbo, U.o.c. PISLL 2 ASL RME, U.o.c. PreSAL Corrispondenza: Maria Enrica Raeli - ASL Viterbo, U.o.c. PISLL, Via I. Garbini, 29/g - 01100 Viterbo, Italy - Tel. 0761236715, E-mail spisllvt@asl.vt.i ANALYSIS OF SPIROMETRY QUALITY IN HEALTH SURVEILLANCE OF A POPULATION OF BUILDING WORKERS Key words: spirometry, health surveillance, construction workers. ABSTRACT. Previous studies showed that spirometries performed in health surveillance of workers did not comply with criteria of good practice. This investigation has been executed over 1010 spirometries of building workers coming from various realities and it assessed: compliance with ATS criteria; distribution of values in the FEV1/FVC ratio compared to reference values; report-making. More than 90% of tests are unacceptable in relation to repeatability, test duration and plateau criteria. FEV1/FVC values confirm the tendency to underestimate CVF. Reports show a high percentage of restrictive deficits (14%). This study indicates a high percentage of exams which do not comply with criteria of good practice, thus proving they are useless for the ends and purposes for which they are executed, and it demonstrates that this problem is widespread all over the country. Here are emphasized technical, professional and ethical aspects regarding the occupational physician; the study also shows the necessity of a change in intervention methodology of ASL (Italian Local Health Authorities) Prevention Services. INTRODUZIONE Precedenti lavori relativi al controllo della qualità della sorveglianza sanitaria hanno documentato rilevanti problemi nella esecuzione e interpretazione di esami strumentali di comune impiego da parte del medico competente (1, 3, 4). Sulla base di queste evidenze, sono state analizzate spirometrie delle cartelle sanitarie e di rischio di lavoratori edili di imprese operanti nella provincia di Viterbo e nel territorio della ASL RME. MATERIALI E METODI È stata acquisita la documentazione sanitaria dei dipendenti di 74 imprese, seguite da 39 medici competenti e 21 società di servizi ed è stata valutata la qualità di 1.125 spirometrie. Per la valutazione dell’esame, è stata predisposta una griglia che analizza la correttezza tecnica dell’esame sulla base dei criteri ATS (6), riportati in Tabella I. Inoltre è stato analizzato, per il parametro FEV1/FVC, la distribuzione degli scarti rispetto ai teorici di riferimento utilizzati dai singoli medici competenti. L’elaborazione è stata condotta su 1010 esami dopo aver escluso 115 spirometrie (10.2%) classificate dal Medico Competente come mal eseguite o prive dei dati necessari per la valutazione, come la curva flusso volume. Infine, sono stati analizzati i referti delle spirometrie su 925 esami, eliminando 85 esami (8,4%) non refertati. Per la registrazione e elaborazione dei dati è stato utilizzato un foglio di calcolo Excell. Tabella I. Principali criteri utilizzati per valutare la correttezza tecnica degli esami spirometrici Durata della prova Ottimali FET > 6 sec con plateau > 1 sec (FET) e plateau 4 < FET < 6 sec; plateau > 1 sec e soggetto < 30 anni FET > 8 sec con plateau < 1 sec e curva indicativa di ostruzione) Buone 4 < FET < 6 sec; plateau > 1 sec e soggetto > 30 anni 6 < FET < 8 sec; plateau < 1 e curva indicativa di ostruzione Discutibili 4 < FET < 6 sec e plateau < 1 sec 6 < FET < 8 sec; plateau < 1 e curva non indicativa di ostruzione Inaccettabili FET < 4 sec plateau < 1 sec Tempo di picco (DtPEF) Accettabili DtPEF < 120 ms o visivamente accettabile Dubbie 120 ms < DtPEF < 130 ms o visivamente dubbio Inaccettabili DtPEF > 130 ms o visivamente inaccettabili Riproducibilità Ottima 3 prove accettabili*; le 2 migliori riproducibili Sufficiente 2 prove accettabili* e riproducibili oppure 3 prove accettabili* e 2 riproducibili, ma non le migliori Dubbia 2 o più prove accettabili*, ma non riproducibili Non dimostrata 1 sola prova documentata, oppure più prove, ma nessuna accettabile* * con criterio conservativo sono state considerate accettabili le prove con le seguenti caratteristiche: Fet almeno di 4 sec, DtPEF dubbio o buono, mancanza di artefatti RISULTATI La durata della prova e il plateau non sono rispettati in 909 esami (90%) (Tab. II). L’analisi sulla sola durata della prova evidenzia 225 esami (22%) con durata inferiore a 2 secondi e 718 esami (70%) con durata inferiore a 4 secondi. Il tempo di picco risulta inaccettabile in 189 esami (19%) e dubbio in 203 (20%) (Tab. III). La riproducibiltà non è verificabile in 962 prove (95%) (Tab. IV). La distribuzione degli scarti del valore di FEV1/FVC osservato rispetto al teorico, presenta una evidente asimmetria per la maggiore frequenza di alti valori del rapporto (Figura 1), verosimilmente per una maggiore sottostima della CVF rispetto al FEV1, in accordo con precedenti osservazioni (1). L’analisi dei referti ha evidenziato 744 esami (80%) giudicati normali, 129 (14%) interpretati come restrittivi, 39 (4%) interpretati come ostruttivi e il rimanente (13 esami) come quadri misti, ai limiti o altro. Tabella II. Classificazione delle spirometrie (numero e %) in base FET e plateau Inaccettabile Discutibile Buona Ottima 718 (71%) 191 (19%) 12 (1%) 89 (9%) Tabella III. Classificazione delle spirometrie (numero e %) in base al tempo di picco (DtPEF) Inaccettabile Dubbio Accettabile 189 (19%) 203 (20%) 618 (61%) Tabella IV. Classificazione delle spirometrie (numero e %) in base alla riproducibiità Non dimostrata Dubbia Sufficiente Ottima 962 (95%) 10 (1%) 32 (3%) 8 (1%)
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