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64 G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl www.gimle.fsm.it INTRODUZIONE Negli ultimi decenni si è assistito ad un crescente utilizzo dei test genetici quali strumenti atti a valutare diversi indicatori di suscettibilità individuale nei confronti di patologie lavoro-correlate. Tra gli indicatori di suscettibilità individuale, i polimorfismi genetici che codificano per catene enzimatiche direttamente coinvolte nel metabolismo di agenti xenobiotici, rivestono un ruolo di peculiare importanza. Particolari indicatori di suscettibilità individuale sono rappresentati dai polimorfismi relativi all’espressione fenotipica della glutatione S-transferasi (GSTs) che svolge un ruolo essenziale nella biotrasformazione di tossici endogeni ed esogeni.Per la GSTs sono state indagate 4 sequenze geniche: GSTA, GSTM, GSTP; GSTT. Dati della letteratura indicano variazioni geografiche ed etniche della distribuzione delle frequenze dei genotipi dei suddetti polimorfismi. La percentuale di individui che non esprimono l’enzima codificato dal polimorfismo GSTM1 (GSTM1*0) è più elevata nelle popolazioni caucasica ed asiatica che in quella africana; la frequenza del genotipo null del GSTT1 (GSTT1*0) è nell’ordine del 60% tra gli asiatici, del 40% tra africani ed all’incirca del 20% tra caucasici (1). Cellule di soggetti omozigoti per i genotipi null del GSTM1 e del GSTT1 risulterebbero maggiormente suscettibili di danno al DNA in relazione all’esposizione a diversi agenti cancerogeni (2). Ciò premesso, gli autori hanno indagato, su un campione popolazionistico i polimorfismi di cui ai loci GSTM1 e GSTT1, al fine di determinare la frequenza in omozigosi dell’allele “null” responsabile della mancata espressione della proteina enzimatica a livello cellulare. MATERIALI E METODI Lo studio è stato condotto su un campione di 150 soggetti non imparentati tra loro ed in apparente stato di buona salute, residenti nella provincia di Messina. Il DNA è stato estratto da sangue intero e/o tamponi buccali con l’impiego della resina “Chelex 100”, secondo comune metodica (3). L’amplificazione è stata effettuata mediante reazione polimerasica a catena (PCR) utilizzando, quali “primers” d’innesco oligo-sequenze della letteratura, coamplificando (“multiplexing”) i loci GSTT1, GSTM1 e il gene della β-globina (quest’ultimo quale “controllo interno”, positivo, della reazione medesima) con il seguente protocollo di amplificazione: “denaturazione” a 95°C, “annealing” a 60°C ed “estensione” a 72°C, per un totale di 30 cicli. L’analisi dei prodotti di PCR è stata condotta con elettroforesi verticale su gel denaturante ultrasottile (0.4 mm) di poliacrilamide al 6%, in Urea 7 M ed in tampone (buffer) TBE 1X ed alle seguenti condizioni: 2000 V, max mA, max W, per 150 minuti. Le bande di migrazione elettroforetica, corrispondenti ai prodotti di PCR (480 bp per GSTT1 e 215 bp per GSTM1), sono state evidenziate mediante “Silver staining ed identificate in base alla definizione comparativa dei rispettivi pesi molecolari con l’impiego di specifico marcatore di riferimento (DNA pGEM® marker, Promega). RISULTATI E DISCUSSIONE I risultati della tipizzazione (Tab. I) hanno consentito di individuare una frequenza allelica del genotipo null dei polimorfismi GSTM1 e GSTT1 sovrapponibile ai dati presenti in letteratura e relativi ad altre popolazioni caucasiche (4); stante l’elevata frequenza del genotipo null di tali polimorfismi genetici (più del 50% per il polimorfismo GSTM1), l’applicazione di tali screening su popolazioni lavorative esposte a particolari agenti xenobiotici, risulterebbe una pratica utile con precipue finalità di tutela della salute degli stessi lavoratori quale prevenzione primaria; pur se poi eventuali proposte di screening, utilizzate per identificare “quelle categorie di lavoratori per i quali l’esposizione a taluni agenti cancerogeni presenta rischi particolarmente elevati” (art. 64 comma 1 del D. Lgs. 626/94), vanno considerate con estrema cautela. Il Comitato Nazionale per la Bioetica, in merito all’applicazione dei test genetici in ambito occupazionale, si è espresso all’interno di specifico parere, raccomandando che “…uno screening genetico destinato ad identificare la suscettibilità ad am- Tabella I Sicilia Orientale Genotipo N Frequenza totale 150 GSTM1 null 82 54,7% GSTT1 null 37 24,7% GSTM1 e GSTT1 null 18 12% malarsi nell’ambiente di lavoro è eticamente proponibile solo se rivolto alla protezione della salute del lavoratore e se fa riferimento a specifici ordinamenti etici quale la libertà di scegliere da parte del lavoratore di sottoporsi o meno al test e la libertà di scegliere un lavoro compatibile, una volta ottenute informazioni complete sulla natura dell’esposizione potenzialmente cancerogena; prima ancora dell’accertamento del proprio stato di suscettibilità genetica, il lavoratore dovrebbe trarre maggior beneficio dalla non esposizione al rischio; il datore di lavoro, prima di attivare ogni programma di screening genetico, ha l’obbligo morale di evitare l’uso di sostanze cancerogene nell’ambiente di lavoro…” [CNB, Orientamenti bioetici per i test genetici Sintesi e Raccomandazioni, 19 novembre 1999]. Non bisogna trascurare il rischio di finire con il sostituire la prevenzione primaria con una strategia di selezione di popolazione più resistente al rischio cancerogeno, così riducendo la possibilità di lavoro a tutti gli altri. L’eventuale diffusione della pratica dei test genetici può rivelarsi una tecnica selettiva, che non si limita a raccogliere la storia familiare e personale, anche medica, del soggetto e verificarne lo stato di salute e di relativa idoneità lavorativa, ma intende svelare predisposizioni occulte idonee a far perdere la competizione nei confronti di chi risulti invece esente da vizi genetici. È opportuno ricordare che l’art 44 del codice di Deontologia Medica stabilisce che: “.il medico non deve, in particolare, eseguire test genetici predittivi a fini assicurativi od occupazionali se non a seguito di espressa e consapevole manifestazione di volontà da parte del cittadino interessato”. Anche il Consiglio d’Europa con la “Convenzione per la protezione dei diritti dell’uomo e la dignità dell’essere umano riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina”, realizzata ad Oviedo nel 1997 e fatta propria anche dallo Stato Italiano con la L. 145/2001, ha previsto all’art. 12 che “non si potrà procedere a test predittivi di malattie genetiche o che permettano… di rivelare una predisposizione o una suscettibilità genetica a una malattia se non a fini medici o di ricerca medica, e con riserva di un’appropriata consulenza genetica”. Gli screening genetici nei luoghi di lavoro vengono oggi effettuati in più di 6000 aziende negli Stati Uniti; mentre la European Trade Union Confederation, relativamente alla liceità degli screening genetici negli ambienti di lavoro, nel 2003, ha richiesto agli Stati membri dell’unione europea, la proibizione di tali screening, già vietati in Austria, Belgio e Finlandia. È del tutto verosimile prevedere che il Legislatore, non essendo possibile porre limiti all tutela della salute del lavoratore, si troverà sempre più impegnato nel compito di stabilire un’esatta ed equilibrata linea di confine di legittimità/liceità tra la pressante evoluzione delle conoscenze scientifiche e l’applicazione di indagini diagnostiche sempre più accurate. BIBLIOGRAFIA 1) Rossini A, Rapozo CM, Amorim MF, Macedo MB, Medina R, Neto FN, Gallo VM, Pinto FR (2002). Frequencies of GSTM1, GSTT1, and GSTP1 polymorphisms in a Brazilian population. Genetic and Molecular Research 2002, 1: 233-240. 2) Strange RC, Fryer AA (1999). The glutathione S-transferase: influence of polymorphism on cancer susceptibility. In: Metabolic polymorphisms and susceptibility to cancer (Vineis P, Malats N, Lang M, d’Errico A, Caporaso N, Cuzick J and Boffetta P, eds) IARC Scientific Publications, No. 148 (Lyon France) pp 231-249. 3) Walsh PS, Metzger DA, Higuchi R. Chelex 100 as a medium for simple extraction of DNA for PCR-based typing from forensic material. Biotechniques. 1991; 10(4): 506-13. 4) Ada AO, Suzen SH, Iscan M. Polymorphisms of cytochrome P450 1A1, glutathione S-Transferase M1 and T1 in a Turkish population. Toxicol Lett. 2004; 151 (1): 311-5. P-08 I DATI ANONIMI COLLETTIVI COME STRUMENTO DI VERIFICA DELL’ATTIVITÀ DEL MEDICO COMPETENTE DA PARTE DELL’ORGANO DI VIGILANZA G. Becchetti1 , L. Bevilacqua1 , G. Giunta1 , F. Lancia1 , M. Presto1 , V. Pisciottano1 , N. Pupp1 , N. Magnavita2 1 Servizio Prevenzione e Sicurezza in Ambienti di Lavoro ASL RM F 2 Istituto di Medicina del Lavoro, Università Cattolica Sacro Cuore, Roma
G Ital Med Lav Erg 2006; 28:3, Suppl 65 www.gimle.fsm.it Corrispondenza: Pisciottano Virna - ASL RM F, Servizio Prevenzione e Sicurezza in Ambienti di Lavoro, Viale Terme di Traiano, 39/a - 00053 Civitavecchia (RM), Italy - Tel. 0761-506963, E-mail: virna3@virgilio.i ANONYMOUS DATA COLLECTIVES LIKE INSTRUMENT OF VERIFICATION’ COMPETENT DOCTOR’S ACTIVITY FROM VIGILANCE ORGAN Key words: anonymous data collectives, vigilance organ. ABSTRACT. Local Sanitary Office “RM F”have immense territory and is characterized from working tipologie diversified and small and averages dimensions. Therefore we used an instrument that easy and fastly give information to the health and safety’s management of the workers. We sent to competent doctor near 80 companies a questionary articulated in two parts: I) information of present duties, occupational risks and sanitary protocol II) sanitary and anonymous collectives information to audiometry, biological monitoring, respiratory apparatus, muscoloskeletal apparatus, cutaneous apparatus, visual apparatus. Sixty seven companies contacted competent doctor (in the most of cases specialist in occupational medicine). Analysis of data evidenced generic indication of duty and occupational risks. Some cases the sanitary protocol is inexact (lacking or, contrary, not necessary integrated examinations) and the regularity of medical visit is nearly always annual. Diagnostic criteria used are not specify and homogenous and they are not distributed between several the doctors. Quality control of execution of spirometry and comparison with the previous years are not always indicate. Questionary has revealed a valid instrument to know the working tipologies of territory, in order to characterize involvement of competent doctor in the company and in order to analyze doctor’s sanitary activity in terms of exactitude and quality. INTRODUZIONE Il territorio della Azienda Sanitaria Locale Roma “F” (ASL RM F) è molto vasto e caratterizzato da tipologie lavorative estremamente diversificate tra di loro e di piccole e medie dimensioni. Queste caratteristiche rendono spesso difficile raggiungere alcune realtà lavorative e verificare in modo approfondito e costante l’operato dei medici competenti. Si è voluto quindi utilizzare uno strumento che in modo rapido e agevole ci potesse fornire dati relativi alla situazione della gestione della salute e della sicurezza dei lavoratori. MATERIALI E METODI L’indagine è stata condotta attraverso l’invio per posta al medico competente presso l’azienda stessa di una scheda da restituire compilata (Allegato 1) In molti casi si è avuto anche un colloquio con il medico che ha contattato direttamente il Servizio per un incontro o è stato da noi convocato per chiarimenti. Sono state selezionate 80 aziende tra quelle appartenenti ai comparti maggiormente rappresentati nel nostro territorio: falegnamerie (13), carrozzerie (10), carpenterie/officine meccaniche (12), panifici (10), facchinaggio (10), tipolitografie (10), lavorazione materie plastiche (10), lavorazione carni (5). La scheda era articolata in due parti: I) dati relativi alle mansioni presenti, i rischi lavorativi evidenziati e il protocollo sanitario adottato; II) dati sanitari anonimi collettivi riferiti ai seguenti accertamenti sanitari eseguiti: – esami audiometrici (specificando i criteri diagnostici e la classificazione utilizzata per le ipoacusie); – monitoraggio biologico (con indicazione della sostanza pericolosa e dell’indicatore biologico); – apparato respiratorio (controllo di qualità per esecuzione della spirometria, tipo di rischio); – apparato osteoarticolare (rischio e sua valutazione, classificazione clinica); – apparato cutaneo (rischio, classificazione clinica); – apparato visivo (rischio e patologie). Per ciascuno di questi accertamenti si chiedeva al medico di confrontare l’esito con l’anno precedente, di specificare i giudizi di idoneità espressi, i provvedimenti sanitari e/o organizzativi adottati ed infine eventuali denunce di malattie professionali. RISULTATI Tra le aziende contattate solo 13 (16,2%) non hanno risposto alla richiesta (per cessata attività, cambio indirizzo) mentre 67 (83,8%) aziende hanno provveduto a contattare il medico competente il quale ha inviato la scheda al nostro Servizio. Sono risultati coinvolti nella ricerca n°39 medici di cui n° 33 (84,6%) in possesso di specializzazione in medicina del lavoro e n° 6 (15,4%) sanati ex art. 51 D.Lgs. 277/91. Per quanto riguarda la prima parte della scheda si è potuto evidenziare in una piccola percentuale dei casi una generica indicazione della mansione (21%) e dei rischi lavorativi (24%). Nei comparti individuati i rischi lavorativi maggiormente riferiti dal medico sono risultati la movimentazione manuale dei carichi (73% delle aziende), la presenza di “polveri generiche” e dil rumore (61%) gli agenti chimici (32%) e le vibrazioni (22%). La non congruità del protocollo sanitario rispetto ai rischi lavorativi riferiti si è riscontrata in n°20casi (29%) mentre in un minor numero di casi (n°10; 15%) la periodicità della visita medica è risultata non congrua. I risultati relativi all’esecuzione degli esami audiometrici hanno evidenziato nelle n° 41 aziende in cui è presente il rischio rumore la prevalenza della fascia di esposizione 80-85 dB(A). Il 48,7% dei medici nelle aziende ha utilizzato come criterio diagnostico quello proposto da Merluzzi-Pira-Bosio (2000) e il 43,9% la classificazione di Merluzzi (1979). Il Monitoraggio biologico è stato eseguito in n° 5 aziende. Per quanto riguarda l’apparato respiratorio il rischio per tale apparato era presente in 50 aziende ed è stato riferito in modo generico come “polveri” in n° 25 aziende (50%) in 30 casi invece è stato meglio specificato (es. polveri di legno, di legno duro, di farine, metalliche etc.). Nella maggior parte dei casi (n° 39, 78%) la spirometria viene eseguita dal Medico Competente, più raramente da infermieri (14%). Il criterio di controllo di qualità più utilizzato è risultato essere l’ATS (70%). Tra i rischi per l’apparato osteoarticolare quello della movimentazione manuale dei carichi è presente in n° 49 aziende (73%) ed il relativo metodo di valutazione oggettiva più utilizzato è il NIOSH (n° 4; 69,4%). Il rischio vibrazioni è stato indicato solo in 15 aziende (22,4%) ed è stato valutato solo in 4 (26,6%) utilizzando la Banca Dati ISPESL. Il rischio “movimenti ripetitivi dell’arto superiore” viene riferito solo in n° 6 (8,9%) aziende addette a lavorazione delle carni e delle materie plastiche e nelle falegnamerie. Utilizzando la classificazione proposta nelle linee guida della Conferenza delle regioni e delle Province Autonome (1998) n° 705 lavoratori sono stati classificati come “normali” (92,9%), n°44 lavoratori affetti da patologia di moderata entità (5,8%), n° 7 di media entità (0,9%) e n° 3 di grave entità (0,4%). L’apparato cutaneo è stato preso in considerazione in n° 20 aziende e legato alla presenza di solventi e vernici (60%) È stata fatta una denuncia di malattia professionale per dermatite irritativa da contatto. La valutazione dell’apparato visivo è rivolta soprattutto ai lavoratori videoterminalisti (n° 35) e ai saldatori (n° 17). DISCUSSIONE L’utilizzo di una scheda con richiesta di dati anonimi sanitari si è rivelato un valido strumento per la conoscenza delle realtà lavorative del nostro territorio, per individuare il grado di coinvolgimento del medico competente nella gestione della salute e della sicurezza dell’azienda e per analizzare l’attività sanitaria del medico in termini di congruità e qualità. La scheda proposta ha dimostrato una buona compliance in quanto non ha comportato problemi di interpretazione e comprensione da parte dei medici competenti e delle aziende del territorio che hanno risposto in modo esaustivo alla nostra richiesta. Le principali criticità emerse riguardano la generica indicazione della mansione e dei rischi lavorativi che spesso è indice di una superficiale collaborazione del medico al processo di valutazione dei rischi e allo studio del ciclo tecnologico. Questo comporta di conseguenza la non congruità del protocollo sanitario (con esami integrativi mancanti o, al contrario, non necessari) o la scelta di una periodicità della visita medica che è quasi sempre annuale a “titolo cautelativo”. Nella seconda parte della scheda le principali criticità hanno riguardato soprattutto i criteri diagnostici utilizzati (spesso non specificati e comunque non omogeneamente distribuiti tra i vari medici) il controllo di qualità della esecuzione delle spirometrie ed il confronto con gli anni precedenti che non sempre viene indicato.
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