IV. Fajdigovi dnevi KRONIýNA BOLEýINA, SLADKORNA BOLEZEN ...

Urba�ni� V. Okužbe diabeti�ne noge
Ugotavljanje osteomielitisa
Ve�ja in globlja ko je rana, bolj verjeten je osteomielitis. Verjetnost je še ve�ja, �e je na dnu rane eksponirana
kost ali pa �e kost lahko dosežemo s sondo. Nativna rentgenska slika pokaže spremembe na kosti šele po 10-20
dneh in ko je prizadete že 40-70 % kosti. Zelo pomembno je spremljanje stanja in kontrolno slikanje po 10-21
dneh. Ob�utljivost nativne rentgenske slike je 60 %, specifi�nost 60 %, pozitivna napovedna vrednost pa 74-87
%. Scintigram s tehnecijem je ob�utljivejši (86 %), vendar mnogo manj specifi�en (45 %). Zaradi hiperemije v
okolnih mehkih tkivih ali remodeliranja kosti po poškodbi (Charcotovi sklepi) so lahko rezultati lažno pozitivni.
Scitigrafija z markiranimi levkociti (Indij) ima ob�utljivost 89 % in specifi�nost 78 %, magnetna resonanca pa
ob�utljivost 99 % in specifi�nost 83 % (18).
Mikrobiološke preiskave
Za izolacijo patogenih mikroorganizmov iz rane so klju�nega pomena pravilen odvzem, transport in kultivacija
kužnine. To velja še zlasti za izolacijo anaerobov. Po mnenju Caputa in sodelavcev (14) klini�no neinficiranih
razjed ni smiselno kultivirati. Iz brisov izoliramo tako kolonizatorje, kot resni�ne patogene. Na drugi strani pa
Lipsky s sodelavci mnenijo, da bi bilo treba odvzeti kužnine pri vseh bolnikih, najbolje s kiretažo ali aspiracijo
(19).
Wheat in sodelavci (20) so razdelili vzorce za mikrobiološke preiskave na nezanesljive (ni jih mogo�e dobiti
brez kontakta z razjedo ali drugo odprto lezijo) in zanesljive (dobljene z aspiracijo mehurja ali abscesa ali s
kirurško biopsijo mehkih tkiv ali kosti). Ugotovili so, da je antibioti�na terapija, izbrana na osnovi izvida brisa, v
ve� kot 90 % primerov pokrila tudi vse mikroorganizme, dobljene s kultivacijo zanesljivih vzorcev. Hughes in
sodelavci (21) se strinjajo, da je bris edina metoda, ki je na voljo v vsakdanji praksi in v pomo� pri izbiri
antibioti�ne terapije. Podobne rezultate smo dobili tudi v Diabetološki ambulanti v Ljubljani v letih 1994 in 1995
(15, 16). Za prvo orientacijo je po mnenju Lipskega dobra metoda razmaz po Gramu (22).
Zdravljenje
Pri zdravljenju bolnikov z okuženo razjedo na nogi je nujno tesno sodelovanje strokovnjakov razli�nih
specialnosti. Razjede 1. in 2.stopnje po Wagnerjevi klasifikaciji lahko zdravimo konzervativno v ambulanti
družinskega zdravnika ali v specializirani internisti�ni ambulanti za diabeti�no nogo, veliko ve�ino globljih
razjed pa je treba zdraviti kirurško.
Splošni ukrepi
Vsi bolniki z razjedo na nogi potrebujejo po�itek in razbremenitev, sprotno odstranjevanje hiperkeratoti�nih in
nekroti�nih oblog ter redno menjavo prevez. Razbremenitev dosežemo z mirovanjem ali pa posebnim �evljem.
Hiperkeratoti�ne in nekroti�ne obloge odstranjujemo v ambulanti. Preveze izvaja bolnik sam ali s pomo�jo
svojcev, ali pa patronažna služba.
Zdravljenje okužbe
Pri odlo�itvi glede antibioti�nega zdravljenja se soo�amo z nekaj dilemami:
� Kdaj dati antibiotik – že ob lokalnih ali šele ob sistemskih znakih vnetja?
� Kako dati antibiotik – lokalno ali sistemsko, per os ali parenteralno?
� Kateri antibiotik izbrati?
� Kako dolgo naj traja antibioti�na terapija?
Po mnenju Caputa in sodelavcev (14) je treba za�eti z antibioti�no terapijo takoj po odvzemu vzorcev za
mikrobiološko preiskavo. Za�etne empiri�ne terapije ni treba spreminjati, �e je klini�ni odgovor dober. Laing
(23) meni, da so vse razjede na diabeti�ni nogi kontaminirane s številnimi mikroorganizmi, antibioti�na terapija
pa je indicirana le v primeru sistemskih znakov okužbe in ob mo�nem sumu na osteomielitis. Louie in sodelavci
(8) priporo�ajo, naj odlo�itev za antibioti�no terapijo temelji na klini�ni sliki – indikacije za antibiotik so
obsežna prizadetost mehkih tkiv, osteomielitis in sistemski znaki okužbe. Pri kroni�nih razjedah je klju�nega
pomena dobra lokalna oskrba in izogibanje poškodbam. Lipsky in sodelavci menijo (19), da odlo�itev o tem, ali
je kožna razjeda okužena ali ne, temelji na klini�ni presoji in je neodvisna od rezultatov kultur.
Antibiotike dajemo praviloma sistemsko. U�inkovitost in uporabnost lokalne uporabe antibiotikov je analiziral
Leaper s sodelavci (24). Po njegovem mnenju ran ni treba sterilizirati zato, da bi se lahko zacelile. Z uporabo
lokalnih antibiotikov v precejšnji meri tvegamo pojav alergi�nih reakcij, ob�utljivosti in rezistentnih sevov. V
nasprotju s tem poro�a Armstrong o dobrih rezultatih adjuvantnega lokalnega zdravljenja s kroglicami iz mavca,
4. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 11. – 12. 10. 2002 65