Leuchtturmprojekt Demenz - Bundesministerium für Gesundheit ...

92 4. Koordinierung der ambulanten Versorgung – netzwerke und andere Möglichkeiten
Bessere Lebensqualität durch integrierte Versorgung
Fachtitel: Integrierte Demenzversorgung
in Oberbayern (IDOB)
Bei der Integrierten Demenzversorgung in Oberbayern,
kurz IDOB, handelte es sich um ein komplexes Vernetzungsprojekt
zur integrierten Demenzversorgung mit
dem Ziel, die ambulante, häusliche und wohnortnahe
Versorgung demenzkranker Menschen sicherzustellen.
Das integrierte Versorgungsmodell besteht aus zwei Säulen:
(1) einer systematischen, kontinuierlichen Zusammenarbeit
von Projektarzt/­ärztin, Psychologe/in
(Institutsambulanz der beteiligten Klinik) und sozialpsychiatrischem
Case Management (Freier Träger, Schwerpunktpraxis)
und (2) einer systematischen, verbindlichen
Zusammenarbeit verschiedener Leistungserbringer in
der Versorgungsregion in einem Versorgungsverbund,
gesteuert durch ein Care Management.
Vorgehensweise
Unmittelbar nach Einschluss in das Projekt erhielten die
Patientinnen und Patienten individuell abgestimmte Leistungen
durch medizinische, rehabilitative sowie sozialpsychiatrische
Leistungserbringer, die in einem regionalen
Versorgungsverbund die Versorgung Demenzkranker
sicherstellen. Strukturell zielte die Modellerprobung
darauf ab, diese innovative Lösungsskizze moderner
Demenzversorgung zu verstetigen und das vernetzte
Zusammenwirken in einem Integrierten Versorgungsvertrag
abzubilden, der allen Beteiligten Transparenz und
Planungssicherheit bietet. Die integrierte Versorgungskonzeption
wurde in einer städtischen Modellregion
(München­Ost) und in einer ländlichen Modellregion
(Berchtesgadener Land) erprobt.
Im Rahmen der Modellerprobung wurden Case Management­Prozesse
und Care Management­Prozesse miteinander
verbunden. Die auf die Person und die individuellen
Bedürfnisse ausgerichtete notwendige Versorgung
wurde durch Projektmitarbeiter des freien Trägers in Case
Management­Funktion ermittelt und in enger Abstimmung
mit der zuständigen Projektärztin bzw. dem Projektarzt
aus der Institutsambulanz der jeweiligen Klinik
geplant, eingeleitet und im Verlauf gegebenenfalls angepasst.
Gleichzeitig wurden in den Modellregionen Verbundstrukturen
aufgebaut, in denen sich niedergelassene
Haus­ und Fachärzte, therapeutische Berufsgruppen,
ambulante Pflegedienste, teilstationäre Anbieter, aber
auch die Alzheimergesellschaft, lokale Nachbarschaftshilfen
und Angehörigengruppen engagierten. In der Care
Management­Funktion war es die Aufgabe der Projektmitarbeiter,
in den Modellregionen die Chancen für ein
koordiniertes Zusammenarbeiten auszuloten, Kooperationspartner
zu gewinnen, standardisierte Kommunikationswege
aufzubauen, verbindliche Absprachen zu treffen
und zum Beispiel durch gemeinsame Fallkonferenzen
und Dokumentation die Versorgungsqualität der
Demenzversorgung zu verbessern.