PDF, 5,6 MB - Fachgebiet Management im Gesundheitswesen - TU ...

Möglichkeiten der leistungsorientierten Vergütung von nicht angestellten
Ärzten im stationären Sektor
Auf Basis des AOP-Katalogs lässt sich schlussfolgern, dass generell beidseitige Eingriffe,
Crossektomie und Stripping der V. saphena parva, Crossektomie und Stripping der Vv.
saphenae parva et magna und rezidive Eingriffe, ausgenommen Seitenastvarizen, stationär
durchgeführt werden können. Aber auch wenn sich strikt an den AOP-Katalog gehalten
wird, kann nicht ausgeschlossen werden, dass vom MDK Prüfungen durchgeführt werden.
Es gibt auch Fälle, die trotz der Vorgabe der stationären Behandlung ambulant hätten
durchgeführt werden können. Der Ersteingriff an der V. saphena magna und reine
Seitenastvarizenoperationen sollten in der Regel nicht stationär erfolgen. Wird der Eingriff
trotzdem stationär durchgeführt, gilt es, die Gründe genau zu dokumentieren, da sonst im
Prüfungsfall die Fallpauschale nicht vollständig gezahlt wird.
Aus den Erfahrungen des Krankenhauses lässt sich ableiten, dass in der Regel jeder Fall mit
einem im AOP-Katalog genannten OPS-Code durch den MDK geprüft wird. In dem
betroffenen Krankenhaus gab es 2009 für die Gefäßchirurgie 302 Patienten und 120 MDK
Anfragen, in der Regel für die DRG F 39 B (Mitarbeiter des Krankenhauses in NRW 2010).
Die Grundlage für die Prüfung durch den MDK und das daraus mögliche Recht der
Rückerstattung basiert auf den Regelungen des § 39 Absatz 1 Satz 2 SGB V. Darin ist
festgelegt, dass eine stationäre Aufnahme nur erfolgen darf, wenn dies zwingend nötig ist.
Ist der Aufenthalt nicht zwingend nötig, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Absatz 1
SGB V nicht erfüllt und es entsteht ein Rückerstattungsanspruch der Krankenversicherung
gegenüber dem Krankenhaus.
Der AOP-Katalog wurde mit dem Ziel erstellt, mehr Eingriffe vom stationären in den
ambulanten Bereich zu verschieben, um dadurch die Gesamtkosten der Behandlungen zu
senken. Die direkten Kosten der Venenerkrankungen (Hauptdiagnosen I80 bis I89 =
Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten) für das
Gesundheitssystem sanken von 2002 bis 2006 von 2.41 Mrd. € auf 2.18 Mrd. €. Diese
Einsparung ist größtenteils auf den stationären Sektor zurückzuführen, da die
Krankenhauskosten der Varizenpatienten von 871 Mio. € auf 600 Mio. € gesunken sind.
Werden nur die Patienten mit Varizen an den unteren Extremitäten (I83) berücksichtigt
sanken die Kosten von 1.015 Mrd. € auf 808 Mio. €. Die stationären Kosten sanken von 449
Mio. € auf 284 Mio. €. Dieses Ergebnis korrespondiert mit der durch den AOP-Katalog
veranlassten Verringerung der stationären Eingriffe (siehe Kapitel 6.4, Tabelle 11). (Rabe et
al 2009: 25-26).
6.4 Kennzahlen
Durch eine Prozesskostenrechnung sollen die Kosten für einen im Vorfeld definierten
Prozess bestimmt werden. In diesem Fall ist dieser Gesamtprozess die Behandlung eines
Patienten einer bestimmten DRG. Da die dazugehörigen Prozesse nicht homogen sind,
sondern in ihrem Aufwand und damit auch in ihren Kosten variieren, müssen die Tätigkeiten
mehrfach beobachtet werden, um so die durchschnittlichen Kosten ermitteln zu können.
Die Stichprobe sollte also ausreichend groß sein, damit der Durchschnittswert eine
genügende Aussagekraft hat und um unanfällig gegenüber Ausreißer zu sein. Aufgrund der
Häufigkeit der Fallzahlen des Krankenhauses, können nur die Fälle, die in die DRG F39A oder
F39B fallen, im Zuge der Prozesskostenrechnung betrachtet werden. Die sonstigen für die
Gefäßchirurgie maßgeblichen DRGs haben eine zu niedrige Fallzahl (Fallzahl < 30 / Jahr), um
in einer Diplomarbeit die nötigen Kosten erheben zu können. In den beiden folgenden
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