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Möglichkeiten der leistungsorientierten Vergütung von nicht angestellten Ärzten <strong>im</strong> stationären Sektor Für 2010 hat die KV Nordrhein einen Punktewert von 3,5048 Cent für den Großteil der Leistungen festgelegt, womit man sich nach dem bundesweit geltenden Orientierungswert richtet. Dieser Punktwert gilt grundsätzlich für ambulante Operationen und für alle Begleitleistungen von Operationen gemäß § 115 b SGB V. Für die stationsersetzenden Eingriffe gemäß § 115 b SGB V sowie präoperative Leistungen des Kapitels 31.1.1 und postoperative Leistungen der Kapitel 31.3.2, 31.4.2 und 31.4.3 wird ein Strukturzuschlag von 0,3999 Cent pro Punkt gezahlt, wodurch der Punktewert auf 3,9047 Cent steigt. Die Teilnehmer des Zentrumsvertrages erhalten einen Zuschlag von 0,7442 Cent, so dass der Punktewert bei 4,249 Cent liegt (Braun 2010). Im Zentrumsvertrag sind alle Operationen definiert, die mit einem höheren Punktewert vergütet werden, um die ambulante Behandlung noch stärker zu fördern. Gemäß Zentrumsvertrag der KV Nordrhein gehören alle Operationen an den Varizen dazu und werden daher mit dem höheren Punktwert vergütet (KVNO 2010a: 7). Die Rechnung erfolgt jedoch für alle drei möglichen Punktewerte, da es sein kann, dass die entsprechenden OPS- Codes aus dem Zentrumsvertrag gestrichen werden oder die Strukturzuschläge wegfallen. Im Zuge einer ambulant durchgeführten Varizenoperation können vier Leistungskomplexe abgerechnet werden. Die Operation selber, die postoperative Versorgung, die Nachversorgung und die Anästhesie. Die Zuordnung zu den Gebührenordnungspunkten erfolgt anhand des jeweiligen OPS-Codes. Der für die Varizen entscheidende Teil wird in der Tabelle 46 wiedergegeben. Tabelle 46 Auszug aus dem Anhang 2 des EBM 2010 für ambulantes Operieren von Varizenpatienten OPS Code Seite Kateg orie OP- Leistung Anästhesie Überwachung 89 Nachbehandlung Überwachung Nachbehandlung Operation Anästhesie Narkose 5-385.70 ↔ K 4 31204 31505 31634 31635 31824 5-385.72 ↔ K 3 31203 31505 31632 31633 31823 5-385.74 ↔ K 5 31205 31506 31634 31635 31825 5-385.96 ↔ K 1 31201 31503 31630 31631 31821 Quelle: EBM 2010: 465,466 Die Punkte Nachbehandlung Überwachung und Nachbehandlung Operation können nicht gleichzeitig abgerechnet werden. Sie schließen sich gegenseitig aus. Die Narkose wird in der Regel von einer Anästhesieklinik durchgeführt, die wiederum eigenständig ihre Leistungen abrechnet. Die obligatorischen Leistungsinhalte der Überwachung erbringen auch die Anästhesisten. Der Leistungspunkt Nachbehandlung Operation kann nur vom Operateur abgerechnet werden, jedoch werden die dort aufgezählten Leistungsinhalte am nächsten Tag in der Praxis durchgeführt und nicht in der Klinik. Dieser Punkt ist also nicht für die Rechnung interessant. Für den Vergleich mit den Ergebnissen der Prozesskosten ist schlussendlich nur der Gebührenordnungspunkt der OP Leistung relevant. Die Inhalte des Gebührenordnungspunktes OP Leistung für die Operation an der V. saphena magna (5-385.70) werden beispielhaft auszugsweise wiedergegeben. Für die drei weiteren OPS-Codes wird darauf verzichtet, die Leistungsbeschreibungen aus dem EBM abzubilden.
Möglichkeiten der leistungsorientierten Vergütung von nicht angestellten Ärzten <strong>im</strong> stationären Sektor OPS Code 5-385.70 31204 Eingriff am Gefäßsystem der Kategorie K4 (8485 Punkte) Obligater Leistungsinhalt - Chirurgischer Eingriff am Gefäßsystem der Kategorie K4 entsprechend Anhang 2 Fakultativer Leistungsinhalt - Ein postoperativer Arzt-Patienten-Kontakt In der nun folgenden Tabelle sind alle Operationstypen inklusive OPS Code, Punktewert und resultierender Eurowert, mit und ohne Zentrumsvertrag, wiedergegeben. Die Operation der Vv. saphenae magna et parva ist nur der Vollständigkeit halber aufgeführt. In der Praxis wird diese Operation selten weder ambulant noch stationär am Referenzkrankenhaus erbracht. Tabelle 47 Eurowerte für ambulante Leistungen Operation V. saphena magna 3-385.70 V. saphena parva 3-385.72 Seitenäste 3-385.96 Vv. saphenae magna et parva 3-385.74 Punkte gemäß GOP ZV= Zentrumsvertrag, GOP= Gebührenordnungspunkt Ambulante Operation (3,5048 Cent) 90 Eurowert AOP ohne ZV (3,9047 Cent) Eurowert mit ZV (4,249 Cent) 8485 297,38 € 331,26 € 360,52 € 6315 221,33 € 246,54 € 268,32 € 3515 123,19 € 137,23 € 149,35 € 11575 405,68 € 451,90 € 491,82 € Bei stationsersetzenden Eingriffen gemäß § 115 b SBG V beinhaltet diese Vergütung nicht die Kosten für Sachmittel, diese werden generell vom Krankenhaus gestellt. Das Krankenhaus rechnet die Sachkosten eigenständig gegenüber den Krankenversicherungen ab. Ausgenommen davon ist der Praxisbedarf (z.B. Einmalhandschuhe). Gibt es Sachmittel, die nicht in eine der beiden Abrechnungskriterien fallen, so wird ein Pauschalbetrag von 7 % auf das Honorar aufgeschlagen. Des Weiteren kann das Krankenhaus alle zusätzlich erbrachten prä-, inter- und postoperativen Leistungen gemäß EBM abrechnen. Dazu müssen die Regelungen §§ 4,5 und 6 AOP-Vertrag Berücksichtigung finden (vgl. § 9 AOP-Vertrag). Für den Vergleich müssen noch einige Randbedingungen festgelegt werden: • Sachmittel werden extra vergütet und werden daher nicht berücksichtigt. • Die Visite wird mit einem Punktwert von 3,5048 Cent in die Rechnungen mit eingehen. • Bei allen ambulanten Eingriffen gibt es Kosten die durch die Vorhaltung der Opera- tionssäle entstehen und zusätzliche Personalkosten. Da diese nicht genau kalkuliert werden können, werden die Pauschalen herangezogen, die der Gefäßchirurg an die
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