PDF, 5,6 MB - Fachgebiet Management im Gesundheitswesen - TU ...

Möglichkeiten der leistungsorientierten Vergütung von nicht angestellten
Ärzten im stationären Sektor
Für 2010 hat die KV Nordrhein einen Punktewert von 3,5048 Cent für den Großteil der
Leistungen festgelegt, womit man sich nach dem bundesweit geltenden Orientierungswert
richtet. Dieser Punktwert gilt grundsätzlich für ambulante Operationen und für alle
Begleitleistungen von Operationen gemäß § 115 b SGB V. Für die stationsersetzenden
Eingriffe gemäß § 115 b SGB V sowie präoperative Leistungen des Kapitels 31.1.1 und
postoperative Leistungen der Kapitel 31.3.2, 31.4.2 und 31.4.3 wird ein Strukturzuschlag von
0,3999 Cent pro Punkt gezahlt, wodurch der Punktewert auf 3,9047 Cent steigt. Die
Teilnehmer des Zentrumsvertrages erhalten einen Zuschlag von 0,7442 Cent, so dass der
Punktewert bei 4,249 Cent liegt (Braun 2010).
Im Zentrumsvertrag sind alle Operationen definiert, die mit einem höheren Punktewert
vergütet werden, um die ambulante Behandlung noch stärker zu fördern. Gemäß
Zentrumsvertrag der KV Nordrhein gehören alle Operationen an den Varizen dazu und
werden daher mit dem höheren Punktwert vergütet (KVNO 2010a: 7). Die Rechnung erfolgt
jedoch für alle drei möglichen Punktewerte, da es sein kann, dass die entsprechenden OPS-
Codes aus dem Zentrumsvertrag gestrichen werden oder die Strukturzuschläge wegfallen.
Im Zuge einer ambulant durchgeführten Varizenoperation können vier Leistungskomplexe
abgerechnet werden. Die Operation selber, die postoperative Versorgung, die
Nachversorgung und die Anästhesie. Die Zuordnung zu den Gebührenordnungspunkten
erfolgt anhand des jeweiligen OPS-Codes. Der für die Varizen entscheidende Teil wird in der
Tabelle 46 wiedergegeben.
Tabelle 46 Auszug aus dem Anhang 2 des EBM 2010 für ambulantes Operieren von Varizenpatienten
OPS Code Seite
Kateg
orie
OP-
Leistung
Anästhesie
Überwachung
89
Nachbehandlung
Überwachung
Nachbehandlung
Operation
Anästhesie
Narkose
5-385.70 ↔ K 4 31204 31505 31634 31635 31824
5-385.72 ↔ K 3 31203 31505 31632 31633 31823
5-385.74 ↔ K 5 31205 31506 31634 31635 31825
5-385.96 ↔ K 1 31201 31503 31630 31631 31821
Quelle: EBM 2010: 465,466
Die Punkte Nachbehandlung Überwachung und Nachbehandlung Operation können nicht
gleichzeitig abgerechnet werden. Sie schließen sich gegenseitig aus. Die Narkose wird in der
Regel von einer Anästhesieklinik durchgeführt, die wiederum eigenständig ihre Leistungen
abrechnet. Die obligatorischen Leistungsinhalte der Überwachung erbringen auch die
Anästhesisten. Der Leistungspunkt Nachbehandlung Operation kann nur vom Operateur
abgerechnet werden, jedoch werden die dort aufgezählten Leistungsinhalte am nächsten
Tag in der Praxis durchgeführt und nicht in der Klinik. Dieser Punkt ist also nicht für die
Rechnung interessant. Für den Vergleich mit den Ergebnissen der Prozesskosten ist
schlussendlich nur der Gebührenordnungspunkt der OP Leistung relevant.
Die Inhalte des Gebührenordnungspunktes OP Leistung für die Operation an der V. saphena
magna (5-385.70) werden beispielhaft auszugsweise wiedergegeben. Für die drei weiteren
OPS-Codes wird darauf verzichtet, die Leistungsbeschreibungen aus dem EBM abzubilden.