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12 ■ PIE DIABÉTICOEs la complicación más frecuente de laneuropatía diabética. Se trata de úlceras queaparecen sobre puntos de presión, generalmentea nivel plantar en la cabeza de losmetatarsianos, pero que pueden aparecertambién en la punta o dorso de los dedos, espaciosinterdigitales o el talón. Suelen tener uncomponente de hiperqueratosis periulceroso.Se acompañan de diverso grado de exudación,según la infección sobreañadida. Habitualmenteson indoloras y se acompañan de pérdidade sensibilidad. Se debe realizar diagnósticodiferencial con la úlcera neuroisquémica, en laque no hay hiperqueratosis periulcerosa, sondolorosas y se asocian signos de isquemia cotrofismo),estando estos reflejos atenuados enpacientes diabéticos. Otra consecuencia de laneuropatía autónoma es la disminución enla secreción cutánea, volviéndose la piel másseca y susceptible al desarrollo de lesiones.La neuropatía motora contribuye a la atrofiade los músculos intrínsecos del pie, predominandoentonces el tono de la musculaturaflexora, con deformidades que crean puntosde presión en las cabezas de los metatarsianosy en el dorso y la punta de los dedos.La neuropatía sensitiva es la principal causade lesiones, ya que los pacientes son incapacesde detectar estímulos dolorosos y respondera ellos, lo que lleva al desarrollo deúlceras, necrosis y pérdida de tejido sin que elpaciente sea consciente de ello.La afectación de las articulaciones del pie yel tobillo por la neuropatía es lo que se conocecomo artropatía de Charcot; en casos desevera neuropatía sensorial se pierden los estímulospropioceptivos llevando a sobreestiramientosde las estructuras ligamentosascausando deformaciones y subluxaciones quepueden progresar a fracturas osteocondralescontinuas entrando en un círculo vicioso depérdida de la arquitectura normal del pie.IsquemiaEl componente isquémico del pie diabéticoes consecuencia directa de la macroangiopatía,expresada en forma de enfermedad arterialperiférica (EAP). La EAP es una de las manifestacionesclínicas de los procesos aterotrombóticos,junto a la cardiopatía isquémica y a la enfermedadcerebrovascular. La diabetes mellituses un factor de riesgo independiente con granpeso en el desarrollo de la EAP.La aterosclerosis en los pacientes diabéticoses anatomopatológicamente igual que enlos pacientes no diabéticos. Las diferencias estribanen que su aparición es más temprana,su extensión más difusa (a menudo bilateral) yuna afectación preferente por el sector de losvasos tibiales, dándose casos de permeabilidadcompleta del sector aortoilíaco y femoropoplíteojunto a lesiones totalmente oclusivas anivel infragenicular.El déficit de aporte sanguíneo al pie setraduce en una mayor dificultad para la cicatrizaciónde las lesiones producidas por laneuropatía, así como en una menor capacidadde defensa frente a la infección.InfecciónEl riesgo de infección observado en el piediabético se debe a la pérdida de continuidadde la envoltura cutánea del pie propiciada porla neuropatía que hace que se produzcan muchasmás lesiones y a la isquemia que retrasasu cicatrización. Esta pérdida de continuidadsupone una puerta de entrada para los microorganismos.El estado de hiperglucemia altera la respuestainmunológica aumentando la susceptibilidada la infección. Además la defensa frentea la infección demanda un incremento delmetabolismo, que apenas se puede dar cuandocoexiste una situación de isquemia.MANIFESTACIONES CLÍNICASLa presentación clínica del pie diabético esmuy variada, pudiéndose clasificar en distintossíndromes que pueden coexistir simultáneamenteen el mismo paciente.Úlcera neuropática:Mal perforante plantar