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Nuevos avances en el tratamientodel pie diabéticoBORJA MERINO, JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ-FAJARDO, ÁLVARO REVILLA, JAMES TAYLOR,ISABEL ESTÉVEZ Y CARLOS VAQUEROServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Valladolid. EspañaINTRODUCCIÓNSegún el Consenso sobre el Pie Diabéticode la Sociedad Española de Angiología yCirugía Vascular (SEACV), el pie diabético sepuede definir como «la alteración clínica, debase etiopatogénica neuropática e inducidapor la hiperglucemia mantenida, en la que cono sin coexistencia de isquemia y, previodesencadenante traumático, produce lesióny/o ulceración del pie» (1).La prevalencia de la diabetes mellitus esdel 6%, aunque se estima que está infradiagnosticada,existiendo un porcentaje similar depacientes que no son diagnosticados. Ademáses la séptima causa de muerte directa en lospaíses desarrollados, sin tener en cuenta supapel en la mortalidad cardiovascular (2).Según Brem y cols. (3), cada año se llevan acabo unas 82.000 amputaciones de las extremidadesen pacientes con diabetes mellitus. Lamayoría de éstas podrían evitarse siguiendoprotocolos estrictos que incluyan las siguientesmedidas multidisciplinares, publicadas por estegrupo (3) tras analizar la experiencia colectivade cuatro programas principales del pie diabéticoen los Estados Unidos y Europa. Así, unmanejo integral del pie diabético debe deincluir los siguientes pasos:a) Valoración, inspección y medición minuciosade la úlcera en el pie diabético, asícomo de posibles lesiones incipientes.b) Control óptimo de la glucosa.c) Desbridamiento quirúrgico de todo el tejidohiperqueratósico, infectado y no viables.d) Administración de antibióticos sistémicosy drenaje en los casos en los que el pacientepresente signos de celulitis y/o infecciónprofunda.e) Descargas y/o plantillas.f) Curas locales con hidrogeles. Puede sernecesario el empleo de terapias coadyuvantescomo las curas mediante presiónnegativa.g) Tratamiento con factores de crecimientoy/o terapia celular, en el caso en el que laherida no cicatrice después de 2 semanasrealizando este protocolo, o no exista evidenciade granulación y/o epitelización dela misma.Para la correcta aplicación de las medidasexpuestas es necesaria la existencia de centroscon adecuada disponibilidad para ello. Eneste sentido, hemos de reseñar los altos costessocioeconómicos derivados de su tratamiento,de ahí la importancia de su prevención.Durante las décadas anteriores se ha invertidotiempo y esfuerzo por parte de la industriaen la comercialización de nuevos apósitospara el tratamiento local del pie diabético. Locierto es que en los últimos años se ha evidenciadoque terapias aplicadas hasta entoncesa otros campos podrían ser empleadas en elpie diabético, siendo estos nuevos procedimientosaceptados con cierto recelo por partede los profesionales, ya fuera por el desconocimientoo necesidad de modificar los protocolosde actuación existentes o por el hipotéticoaumento del balance coste/beneficio.
162 ■ PIE DIABÉTICOLos objetivos de este estudio han sidoanalizar los últimos avances en el tratamientodel pie diabético y su eficacia como coadyuvantesa las terapias clásicas, teniendo encuenta los costes derivados de su aplicaciónclínica. Nos referiremos fundamentalmente ala terapia con presión negativa (TPN), oxigenoterapiahiperbárica, tratamiento con factoresde crecimiento-terapia celular, apósitomodulador de proteasas, terapia eléctrica ysuplementos dietéticos.TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVALa TPN consiste en la succión subatmosféricacontinua o intermitente (mediante presionesentre 50 y 175 mmHg) realizada sobrela herida quirúrgica a través de una esponja depoliuretano o de alcohol polivinílico y selladacon un plástico adherente transparente paraobtener un entorno cerrado. Todo ello estáconectado a una bomba eléctrica adherida aun recipiente que recoge el exudado de laherida, utilizando un tubo flexible. La esponjade poliuretano tiene poros de tamaños quevan desde 400 a 600 micras. La esponja dealcohol polivinílico presenta tamaño de losporos de 200 a 300 micras (4) (Fig. 1).Figura 1. Dispositivo V.A.C Therapy® (KCI, Oxford).El dispositivo más empleado es la V.A.CTherapy® (KCI, Oxford), que comenzó adesarrollarse en el año 1989 por los Dres.Louis Argenta y Michael Morykwas de laUniversidad Wake Forest (California delNorte) (4). Aunque inicialmente fue concebidacomo una terapia de cicatrización para lasheridas crónicas, sus indicaciones se hanextendido posteriormente a otro tipo deheridas (heridas agudas, quemaduras, pie diabéticoy osteomielitis), habiéndose demostradosu efectividad como terapia coadyuvante,especialmente en el pie diabético (5,7).Las indicaciones actuales de la TPN selimitan a (7): heridas abiertas crónicas (úlceraspor presión, úlceras vasculares y pie diabético),heridas agudas y traumáticas, incisionesdehiscentes, injertos por malla y colgajos. Porotro lado, no debemos emplear esta terapiaen situaciones de malignidad de la herida, tejidonecrótico con escarificación presente,osteomielitis sin tratar, ni en los casos en losque existan arterias o venas expuestas. Se hande tener especiales precauciones en pacientescon sangrado activo, tratamiento anticoagulante,heridas con hemostasia difícil, fístulas noexploradas o ante casos con vasos sanguíneosdebilitados (suturados o irradiados).La TPN actúa sobre las heridas del pie diabéticoreduciendo el edema local, aumentandola perfusión sanguínea local, la cicatrización,estimulando la proliferación de tejido degranulación, promoviendo la cicatrización enambiente húmedo y eliminando el exudado ylas moléculas que inhiben la correcta cicatrización(7). Por ello, en el pie diabético tiene suespecial utilidad en todas aquellas situacionesque retrasen el proceso de cicatrización delmismo, como son: la dificultad para la realizaciónde descargas, baja adherencia al tratamiento,presencia de exudado incontrolado,nivel de perfusión límite, infección u osteomielitisrecurrente o existencia de tejidos noviables en el lecho ulceroso (8,9).Son numerosos los estudios que avalan laeficacia de la TPN y VAC en el pie diabético.Así según Petrie y cols., la TPN consigue acortarel periodo de hospitalización, aumentandola tasa de cicatrización de heridas y el salvamentode la extremidad en sujetos con piediabético (10). Asimismo, en un estudio multicéntrico,aleatorizado y controlado realizadopor Apelqvist y cols., se afirma que la terapiaVAC es una terapia más eficiente, segura y
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