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ÚLCERA NEUROPÁTICA ■ 51Fig 1. Úlceras neuropáticas en zonas de alta presión, correspondientes a las cabezas metatarsianas.La presencia de una callosidad puede incrementarla presión en el pie hasta en un30% más, y debido a la ausencia o disminuciónde una respuesta protectora secundaria a laneuropatía, fácilmente se puede desarrollaruna úlcera neuropática. Del mismo modo, lasúlceras que aparecen, pueden empeorar progresivamente.Las principales malformaciones que se vana presentar en los pacientes con DM son: laarticulación del tobillo equino, que se caracterizapor una franca limitación a la dorsiflexióndel pie, con lo cual se va a incrementarla presión en la planta del pie. Esta deformaciónse va a presentar en el 10.3% de los casos(16). Otra malformación comúnmente observada,es el llamado pie de Charcot, tambiénconocido como neuroartropatía de Charcot.Lavery y colaboradores encontraron una incidenciaanual de artropatía de Charcot en 11.7por 1000 entre no hispanos blancos con diabetes.La duración de la enfermedad tambiénes importante, y se observa que el 80% de lospacientes con pie de Charcot tiene más dediez años con DM (17).El mecanismo preciso en el desarrollo delpie de Charcot no se conoce. Existen diferentesteorías que tratan de explicar su etiología.A pesar de la idea frecuente, que la mayoría delas extremidades de los diabéticos son isquémicas,existe una evidencia que muchospacientes con neuropatía diabética tienen unincremento en el flujo sanguíneo y que semantiene acumulado en los pies. Esta condicióntiene correlación directa con la disminuciónde la densidad ósea que se observa en laartropatía de Charcot.El Dr. Eichenholz en 1966, dividió la progresiónde la enfermedad de Charcot en tresetapas: desarrollo, coalescencia y reconstrucción.La etapa de desarrollo es la etapa aguda dedestrucción, que se caracteriza por ruptura ydislocación de las articulaciones, edema, subluxación,formación de fragmentos de huesoy cartílago, fracturas intraarticulares y fragmentaciónósea. Este periodo generalmenteinicia posterior a un trauma menor, pero seagrava con la deambulación continua. La etapade coalescencia se caracteriza por disminucióndel edema, absorción de los fragmentosóseos y cartílago, así como curación de lasfracturas. La fase final es la reconstrucciónósea con remodelación y fusión de los segmentoslargos de huesos, con lo que se limitala movilidad de la articulación de manera importante.Debido a todos estos cambios, laszonas de presión son mayores en los pacientescon artropatía de Charcot, condición queincrementa hasta 4 veces el riesgo a desarrollaruna úlcera (18).En otra observación, hay tres estudios quehan evaluado si la presencia de úlcera neuropáticay pie de Charcot, tienen algún impactodirecto sobre la mortalidad de los pacientes.Cuando son comparados entre si, no seencontró diferencia significativa (19-21). Sin