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176 ■ PIE DIABÉTICOautoexploración diaria. Advertir de productosprohibidos, formación para la realización dehábitos higiénicos y ayuda para la selección decalzado adecuado.Esta educación debe impartirse, de formaindividual o en pequeños grupos prioritariamentea los pacientes con polineuropatía obien a los mayores de 65 años a efecto de realizarprevención primaria.A nivel de enfermería también se realizarála exploración estructural del pie y antehallazgos compatibles con pie de riesgo sederivará a Podología o Cirugía Vascular.Aportación de la Podologíaa un abordaje integral del pie diabéticoLa aportación de estos profesionales significaun complemento ideal a todo el espectrode cuidados impartidos a los pacientes conPie Diabético, la utilización de técnicas paraconseguir la descarga de áreas de presión,previamente estudiadas y la atención dispensadaa las ulceras en diferentes estadios evolutivoses un complemento de gran interésque no existe comúnmente en los CentrosPúblicos de nuestro País.Manejo de las alteraciones biomecánicasLas alteraciones morfo funcionales del pietienen un papel relevante tanto en la prevenciónde la ulceración como en la influencia de la cicatrización,una vez que la lesión ya está presente.Las alteraciones biomecánicas generanmovimientos compensatorios que se traducenen fuerzas lesivas para los tejidos. Estasfuerzas tienen componentes de compresión,tracción y cizallamiento y son las responsablesdel aumento de la presión y el roce. Nosolo a nivel de la piel, sino en estructuras másprofundas como la fascia plantar, tendones,bursas, capsula articular y hueso.Estos factores generan la aparición defocos que pueden constituir una puerta deentrada a la infección tanto a nivel superficial,como profundo. El aumento de la presiónplantar es un indicador de alteración biomecánicadel pie no necesariamente asociado adeformidades severas.Las lesiones superficiales más significativasrelacionadas con las complicaciones del piediabético son: rozaduras, alteraciones de laplaca ungueal, callosidades y hematomas subqueratósicos.Básicamente se relacionan conlas deformidades digitales y de las articulacionesmetatarso-falángicas, así como con la desviaciónde los ejes de la articulación subastragalinay la limitación de la movilidad del tobillo,agentes cruciales en la génesis de fuerzaspatológicas.Los movimientos compensatorios de alteracionesfuncionales son en gran medida losresponsables de micro y macro-roturas fasciales,capsulitis, sinovitis, bursitis y atrapamientosde las ramas nerviosas del pie. Su clínica puedeconfundirse con la neuropatía diabética.El estrés repetido sobre las estructuras articularesen pacientes con neuropatía severa esuna de las causas fundamentales de la Artropatíade Charcot, (entidad infra diagnosticada), quepor falta de criterios diagnósticos precoces,evoluciona hasta los estadios de colapso de lascolumnas medial y lateral del pie.Las deformidades pueden objetivarse conuna simple inspección del pie. Su ausencia nodescarta la presencia de fuerzas lesivas que puedengenerar lesión, y detener la cicatrización encaso de que la ulceración ya esté presente.Las alteraciones dinámicas, relacionadascon movilidad anómala y desaxación requierenun examen podológico más exhaustivo.Éste ira encaminado a la determinación delpatrón mecánico. La inspección, la exploraciónfuncional articular y la monitorización de lospatrones mecánicos (podobarometría dinámicay análisis cualitativo de la marcha) permitenla detección de incrementos de presión yfuerzas lesivas que favorecen las complicacionesdel pie diabético y que pueden ser prevenidascon la instauración de tratamientos ortésicosdiseñados a medida.Las ortesis son dispositivos que se em pleanpara disminuir la presión, las fuerzas tangencialesy las fuerzas de torsión generadas por las alteracionesbiomecánicas del pie. Su eficacia dependede una valoración biomecánica exhaustivaque posibilite la elaboración de dispositivos amedida de las necesidades de cada paciente.