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ÚLCERA NEUROPÁTICA ■ 57La desbridación de la úlcera y de las callosidadesson un proceso integral en el manejo delas úlceras neuropáticas. Los beneficios queel médico busca incluyen el remover el tejidodesvitalizado, atacar las bacterias, estimular losfactores de crecimiento, remover el tejido proliferativono migratorio. Estos métodos de desbridaciónhan cambiado con el paso del tiempo,la quirúrgica se realiza tantas veces sea necesario,dependiendo de la formación de nuevo tejidonecrótico; también tenemos la opción derealizar la desbridación de manera enzimáticacon el uso de hidrogeles, apósitos hidrocelulares,etc. Existen ocasiones específicas en las queva a ser necesario realizar primero un procedimientode revascularización arterial, ya sea pormedio de una derivación quirúrgica o «by-pass»o, mediante el uso de terapia endovascular, paraposteriormente realizar la desbridación quirúrgicaó amputación menor. Figura 4.ABCFig. 4. Derivación distal con vena (A), Terapia endovascular a nivel dorsal y de vasostibiales (B), Evolución de Úlcera isquémica infectada, posterior a revascularizacióny adecuada granulación del lecho quirúrgico (C).
58 ■ PIE DIABÉTICOEn un estudio realizado por la doctoraArora y colaboradores, cuyo propósito eraevaluar el efecto de una revascularización exitosasobre la microcirculación, se demostróque el efecto fue favorable; sin embargo, estamejora en la microcirculación no alcanzabalos mismos niveles observados en los pacientesno diabéticos; por lo tanto, los pacientescon neuropatía diabética están en riesgo dedesarrollar una nueva ulceración ó en ocasiones,se va a ver alterado el proceso de cicatrizacióna pesar de haberse restablecido el flujoen las arterias de mediano a mayor calibre(39). Por tal motivo, existen otros autores quejustifican el uso de heparinas de bajo pesomolecular en estos pacientes, quienes aparentementepresentan una mejor evolución (40).En otros casos, todas las úlceras con celulitisextensa y/o osteomielitis, deberán serdesbridadas y manejadas con antibióticos parenterales.Los pacientes con úlceras que clínicamenteno muestran aspectos de infección,no deberían recibir terapia antibiótica.No hay evidencia que demuestre el uso dealgún tipo de apósito sea superior a otro para eltratamiento de las úlceras. En la actualidad existenmúltiples opciones que podemos utilizar enforma local. El incremento en la resistencia bacterianaa los antibióticos, ha originado que losclínicos cambien su opinión acerca de su uso enforma tópica. Existe una baja aceptación encuanto al uso de antibióticos tópicos en el casode úlceras neuropáticas infectadas, debido a quese puede crear resistencia bacteriana.Cuando nos enfrentamos a una úlcera queno muestra datos de mejoría después de ochosemanas, será necesario una reevaluación deltratamiento para asegurarse si es o no el adecuadoy deberá considerarse la toma de unabiopsia para descartar un proceso maligno. Si labiopsia es negativa y el tratamiento efectivo, laprincipal razón de esta falla en la cicatrizaciónserá la negatividad del ambiente celular, lo cuales una característica de las úlceras crónicas. Enesta circunstancia, se debe considerar el usode auxiliares de cicatrización (regenerador dela matriz celular, terapias de presión negativa,estimuladoras de angiogénesis, inhibidores deproteasas, etc.) para cambiar el medio celular ysea más factible la cicatrización.En términos generales, los factores que vana predecir que una úlcera vaya a sanar o no seránsu tamaño, su tiempo de evolución y el gradoque tenga la misma. Para establecer el gradode una úlcera neuropática utilizamos la siguientela tabla: (Tabla IV).Tabla IVEscala del Gradode una Úlcera Neuropática1. Engrosamiento parcial con involucro sólo dela dermis y epidermis.2. Engrosamiento completo y afección de tejidosubcutáneo.3. Grado 2 + exposición de tendones,ligamentos y articulación.4. Grado 3 + absceso y/o osteomielitis.5. Grado 3 + tejido necrótico.6. Grado 3 + gangrena del tejido alrededor.PREVENCIÓNLa prevención de las lesiones cutáneas enlos pacientes diabéticos es el objetivo principalpara evitar una amputación, así como parallevar una buena evolución de la morbi-mortalidad.La EDUCACIÓN es la base para laprevención de esta patología, la cual debe serrelevante, simple, completa y útil para que elpaciente conserve su funcionalidad. Es necesarioque los pacientes sepan cuándo deben deacudir con el médico (si se presenta algúncambio de coloración, tumefacción, herida ócuando el autocuidado no pueda llevarse acabo). Existen autores quienes que proponenademás de la educación, ésta se combine conuna terapia de comportamiento (41).En una revisión bibliográfica con temas dela prevención para la formación de úlcera neuropática,se encontraron 13 estudios aleatorizadosen los que se destaca a la auto mediciónde la temperatura del pie como el métodomás sencillo y eficaz para evitar la formaciónde una úlcera (42).Ya hemos mencionado anteriormente laimportancia de formar un grupo multidiscipli-
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