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TERAPIA DE CÉLULAS MADRE Y GÉNICA, DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DIABÉTICA… ■ 145Como hemos dicho la administración intraarterialtiene limitaciones inherentes que condicionanel éxito de la transferencia génica en laisquemia crítica, presumiblemente por la acciónde nucleasas circulantes y por la difusión irregulara través de la pared del vaso debida a la presenciade depósitos de calcio o de engrosamientode la íntima (5).Los estudios preclínicos han sido diseñados,por tanto, para establecer la viabilidad de latransferencia génica intramuscular de VEGF enla isquemia crítica de extremidades inferiorescon el objetivo de promover la angiogénesis terapéutica(14).En un estudio con pacientes con isquemiacrítica de las extremidades inferiores que presentabanúlceras isquémicas que no cicatrizabany/o dolor de reposo se ha demostrado que latransferencia génica intramuscular de VEGFpuede ser utilizada para realizar una angiogénesisterapéutica con éxito. El método empleadoha sido la transferencia génica mediante la inyecciónintramuscular de 4000µg de un plásmidode ADN desnudo que codifica VEGF. La expresióngénica fue documentada por un aumentotransitorio en las concentraciones séricas deVEGF, clínicamente se objetiva mediante la regresióndel dolor y de las lesiones, aumento enla distancia recorrida sin dolor, incremento en elíndice tobillo-brazo o la aparición de nuevos vasoscolaterales en la angiografía (5).El avance en el conocimiento de la relaciónentre la estructura de las proteínas y las unionesespecíficas del ADN han hecho posible lacreación de factores proteicos de transcripciónque pueden activar o reprimir específicamentela expresión de cualquier gen. Dos estudios publicadosen los últimos meses evalúan la utilidadpotencial de estos avances para el tratamientode la EAP, para ello administran (vía intramuscular)uno de estos factores proteicos para estimularla expresión del gen responsable de laformación de VEGFa a ratones (C57/BL6) deedad avanzada en los que se había inducido unaisquemia en extremidades de forma quirúrgica.Se observó un incremento en los niveles deVEGFa plasmáticos, proliferación de vasos sanguíneosy aumento del flujo sanguíneo en la extremidadestudiada (13, 17).La tromboangeitis obliterante (TAO) oEnfermedad de Buerger es una enfermedad vascularinflamatoria (no ateroesclerótica), segmentariaque afecta a arterias periféricas depequeño-mediano calibre de pacientes jóvenesfumadores. Se caracteriza con frecuencia portener una evolución ominosa a pesar del abandonodel hábito tabáquico, llevando al pacientecon frecuencia a un estadio de isquemia críticaasociada a lesiones tróficas y gangrena. Un primerestudio evaluó el tratamiento de isquemiacrítica en seis pacientes con TAO mediantetransferencia génica intramuscular de un plásmidode ADN desnudo que codifica la síntesisde VEGF concluyendo que la angiogénesis terapéuticamediante transferencia génica de VEGFsi se realiza antes del desarrollo de gangrenapuede ser una alternativa terapéutica válida enpacientes con TAO avanzada que no respondenal tratamiento médico estándar o a métodosquirúrgicos. Un ensayo clínico en fase 1 más recienteha ensayado la misma estrategia terapéuticay parece confirmar la seguridad y buenosresultados de esta modalidad terapéutica(11,12). Ambos estudios han sido realizados conmuestras de pequeño tamaño por lo que habráque esperar nuevos estudios.Diversos estudios están valorando este tipode angiogénesis terapéutica para evitar la reestenosisde la arteria femoral superficial tras eltratamiento quirúrgico mediante PTA. Se fundamentaen conseguir, estimulando la angiogénesis,una regeneración temprana del endoteliotras la agresión que supone la dilatación con balón,y, por tanto, reducir el engrosamiento de laíntima. Para ello se realiza la transferencia génicaadministrando el ADN en un hidrogel queenvuelve el catéter balón. Un estudio preliminarmuestra que es una técnica segura y que puedeser una estrategia terapéutica eficaz para evitarreestenosis tras la angioplastia en arteria femoralsuperficial (5).TERAPIA PROTEICAEl estudio TRAFFIC (4) ha sido una referenciaen el estudio de la angiogénesis terapéutica,pretende demostrar que la infusión